外增压技术在游离股前外侧皮瓣修复下肢软组织缺损中的临床疗效

吴云，李国珍，曹树明

（1.长沙医学院附属株洲331医院 骨科、手足创伤外科，湖南 株洲 412000；2.天津医院 手显微外科一病区，天津 300211）

随着现代工业及交通运输业的发展，给人类带来很多便利，随之而来的还有各种创伤，其中以工业损伤和交通车祸最为常见。四肢创伤的发生率也随之增高，其中小腿与足踝部皮肤软组织比较薄弱，在创伤后更容易出现皮肤软组织缺损，为治疗带来更大的挑战，若未能及时处理，则有可能引发难治性骨髓炎，甚至导致截肢。而游离皮瓣的出现是软组织修复巨大变革，但移植皮瓣的成活率一直困扰着广大医生。2007年Puhaindran等[1]提出的“增压”原理可大大提高皮瓣成活率，而股前外侧皮瓣[2]是目前临床使用最为广泛的皮瓣。基于此，我们采用外增压的游离股前外侧皮瓣修复下肢大面积软组织缺损，临床效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组10例，男7例，女3例；年龄36～61岁，平均（46±2.7）岁；致伤原因：车祸伤5例，机器绞伤2例，重物砸伤2例，外伤1例；缺损部位：小腿中下段3例，足踝部7例。所有患者均伴有骨折，7例合并神经血管损伤，1例术后内固定物外露。皮肤缺损面积：18 cm×6 cm～30 cm×15 cm。

1.2 手术方法

创面清创与血管探查彻底清创，对于慢性感染创面则彻底切除窦道、血运差的瘢痕组织及炎性肉芽组织，同时探查并标记受区的可靠动脉及回流畅通的静脉。

股前外侧皮瓣设计以髂前上棘-髌骨外缘连线为轴线，术前通过多普勒超声探测仪明确髂髌线中点周围3 cm处标记出旋股外侧动脉降支第1穿支点。以该点作为标志，按创面设计皮瓣，使皮支处于皮瓣中上部。皮瓣设计适当放大10%～20%，避免切取的皮瓣弹性回缩。

切取股前外侧皮瓣与相应穿支血管的处理采取逆行四面切取法[3]，先沿皮瓣外侧缘切开，于深筋膜层深层寻找到各皮穿支点，根据术中穿支情况适当调整皮瓣。各穿支血管旁3～5 mm切开阔筋膜与周边肌肉，顺肌纹或肌间隙沿各穿支血管追踪至旋股外动脉降支，采取“会师”法将皮瓣与降支主干完全游离，若皮瓣的面积较大或穿支较细可携带2～3根穿支血管甚至旋股外侧动脉升支、降支与横支的高位皮支，根据受区所需的血管蒂长度游离旋股外侧动脉降支主干至合适的长度，从而完成皮瓣的切取。供区适当缝合后使用游离中厚植皮覆盖。

采取外增压技术吻合游离皮瓣首先在显微镜下将旋股外侧动脉降支主干和受区主要供血动脉吻合，随后将降支伴行静脉与创面相应静脉吻合。取游离皮瓣1根穿支或横支、高位皮支与创面周边小动脉吻合进行皮瓣外增压。通血后观察皮瓣血运，并使用显微双极电凝将皮瓣与创面彻底止血，予4/0慕斯线将皮瓣与创面皮缘稀疏缝合，皮瓣下缘留置半管充分引流。

2 结果

本组6例采取降支主干与胫后动脉较大分支吻合，4例采取降支主干与胫前动脉较大分支吻合；其中5例穿支与受区胫前动脉分支吻合增压，4例穿支与胫后动脉分支吻合增压，1例高位皮支与胫前动脉分支吻合增压。上述皮瓣均按动静脉1:2比例进行静脉吻合。10例皮瓣术后均成活良好，创面均Ⅰ期愈合，皮瓣均未出现血管危象与皮瓣坏死。术后随访6个月～3年，外观及功能均满意(图1-6)。

图1 创面清创术后

图2 皮瓣设计

图3 股前外侧皮瓣切取并保留数根穿支皮瓣

图4 外增压技术示意图

图5 皮瓣修复术后

图6 皮瓣修复术后

3 讨论

3.1 股前外侧皮瓣解剖学基础

股前外侧皮瓣是旋股外侧动脉降支与其穿支作为轴型血管的皮瓣，降支于股直肌和股外侧肌间下降8～10 cm，从肌间隙皮支或肌皮穿支处发出第1穿支，其继续下行，发出2～5支穿支，上述肌皮穿支为该皮瓣提供80%左右血供，上述穿支血管的研究对游离股前外侧皮瓣增压技术的开展提供有力的解剖生理学依据。近年来，随着尸体血管铸型技术与CT成像技术的发展，在临床解剖学中发现，在旋股外侧动脉升支、降支及横支皆可有较高位的皮穿支，称作高位皮支[4]，可作股前外侧皮瓣血运的补充。

3.2 应用外增压技术的游离股前外侧皮瓣优缺点

本组病例中，我们采取1根穿支动脉[5]或高位皮支与创面周边可靠动脉分支吻合的外增压技术，皮瓣均全部成活，创面Ⅰ期愈合，术后无感染及皮瓣坏死现象，也力证了外增压技术可为皮瓣提供更可靠血供与更强的抗感染能力，更适用于修复下肢大面积软组织缺损。不足之处：皮瓣厚薄个体差异较大，术中常需行适当修薄，皮瓣显微修薄的操作难度大，手术风险增加，手术时间延长，此外旋股外动脉穿支存在着较多变异性，在游离穿支时需保持足够耐心和细心，且要求更高的显微技术。另外由于增加吻合血管的数量，故导致手术时间相应延长，增加了手术强度与麻醉风险。

3.3 术中与术后的注意事项

⑴重视清创与骨折的有效固定，清创时要保护好创面周围血管网。⑵选择合适的手术时机。通常情况下，受伤后的6～90 d是实施软组织覆盖术的最佳时期，对于慢性感染的创面则需等创面条件显著改善、分泌物显著减少、感染有效控制后再实施皮瓣移植修复。⑶切取皮瓣时应在显微放大镜下进行操作，采取逆向四面切取法与“会师”法，这样可减少切取时间，在各穿支血管的周围保留3 mm左右肌袖或筋膜组织，供区与受区显露血管各分支在解剖过程中逐一结扎。⑷皮瓣恢复血供后创面均需止血彻底，防止术后血肿压迫影响皮瓣血供与回流。⑸尽管外增压技术的应用增加了皮瓣血供，但术后护理至关重要[6]，注意皮瓣血运及渗出情况，注意血管危象与并发症，尽早发现尽早处理。

通过本组患者的治疗，我们认为动脉外增压技术的应用可提高游离皮瓣成活率，股前外侧皮瓣因其特有解剖结构更适宜应用动脉外增压技术。尤其软组织缺损面积较大时，应用动脉外增压技术可提高游离皮瓣成活率，降低风险，减少患者住院时间及治疗费用。

[1]Puhaindran MF,Sebastin SJ,PengYP.Salvage of an ischemic kite flap by an arterial supercharge:A case report[J].Plast Reconstr Surg,2007,60(6):570-572.

[2]罗力生，高建华，陈林峰，等.股前外侧皮瓣的解剖基础与临床应用[J].中国临床解剖学杂志，1985，11(1):50-51.

[3]唐举玉.我国穿支皮瓣发展存在的问题与对策[J].中国美容整形外科杂志，2017，28（2）：65-68.

[4]徐达传，阮默，张春，等.股前外侧部皮瓣的进一步解剖学研究-高位皮动脉与皮瓣血供的分型[J].中国临床解剖学杂志，2002，20(6):410-413.

[5]陶友伦，庄跃宏，张世民，等.穿支皮瓣血流动力学模型的建立及研究进展[J].中华医学杂志，2015，95(11):870-871.

[6]镡云艳.游离股前外侧皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损的护理[J].实用手外科杂志，2017,31（3）：394-395.