经皮取骨技术在上肢骨修复性手术中的应用

明立功，王自方，明立山，明朝戈，王新德，孟维娜

（1.河南省滑县新区医院 骨伤科，河南 滑县 456000；2.河南省滑县骨科医院，河南 滑县 456485）

近年来各种异体、异种骨用作植骨材料的报道虽不断增加，但自体骨移植仍然是骨科临床所普遍采用的方法[1]。由于自体骨来源于自身的骨组织，无免疫排斥反应，不像同种异体骨需要加工处理，能够最大限度地发挥骨生长因子的作用及保留存活的骨生长细胞，其成骨能力强，容易愈合，一直被视为最理想的骨移植材料[3]。而采用传统的取骨方法取骨虽有较多的优点，但文献报道供骨区并发症可高达5%～30%[2-10]，成为影响手术效果的重要原因之一。2008年6月-2016年5月，作者利用自制微创取骨器（专利号：ZL 200920224238.7）经皮取骨，临床应用197例取得了良好的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

图1 取骨切口设计

图2 术中取骨情况

图3 术中所取松质骨

图4 切口缝合情况

图5 切口愈合情况

图6 术后6个月X线片

图7 -9 右肱骨干骨折术后内固定失效患者术前X线片及术后固定、植骨及术后骨折愈合X线片

本组197例，男127例，女70例；年龄14～65岁，平均28岁。新鲜骨折84例，均为粉碎性骨折或骨折有缺损；陈旧性骨折113例，均为陈旧性骨折骨不愈合，其中未行内固定60例，余137例采用接骨板、克氏针及髓内针内固定。受伤至本次治疗时间25～415d，平均55d。供骨部位：髂骨61例，胫骨外侧髁136例；受区部位：掌、指骨23例，桡骨远端37例，桡尺骨50例，单纯尺骨或桡骨各10例，肱骨干67例。取骨量1～7 mL，平均4 mL；微创取骨器取骨的操作时间3～10 min，平均4 min；出血量3～20 mL，平均 10 mL。

1.2 手术方法

患者仰卧于手术台上，供骨侧的下肢屈膝90°位，通过触诊辨明体表标志，即腓骨头、胫骨粗隆、髌骨外沿，以利于定位手术切口。在髌骨外缘与腓骨小头之间的胫骨外侧髁（Gerdy's结节）处平行髂胫束腱纤维切取一个长约2.0 cm的切口，切开皮肤至骨膜，用直径为10.0 mm微创取骨器于胫骨外侧髁取出所需骨质，然后冲洗伤口，缝合纵行劈开的髂胫束和皮肤，无需放置引流。术区给予适当加压包扎，肢体可以正常活动、持重。髂骨经皮取骨术的方法同上。对于新鲜粉碎性骨折，术中将所取的骨质放置于缺损及骨折端周围，对于陈旧性骨折骨不愈合者，应清除瘢痕和硬化骨或无活力骨质，将骨折端修整，建立新的骨折面，用钻或刮勺打通髓腔，将合适的固定器材固定骨折端，然后将取的骨质放置于骨折端周围，术后常规治疗[11](图1-9)。

2 结果

手术时间均小于10 min，术后除一例胫骨外侧髁取骨处出现红肿伤口延迟愈合外，余病例无感染、供骨区骨折、关节僵硬及神经血管损伤。其中58例术后第1天即下床活动，仅有23例术后局部出现疼痛不适感，持续3～5 d后缓解，13例术后局部疼痛不适感持续10 d后消失。余病例仅当日感疼痛外，之后供骨区无疼痛、麻木等不适感，行走均正常。本组平均经6个月随访，所有骨折均愈合。

3 讨论

3.1 经皮取骨的可行性

传统的取骨手术增加患者创伤及痛苦，延长手术时间，增加手术并发症的发生率，不适用于严重、多发、复合伤及年老体弱患者，取骨术还会造成供区损伤，产生局部疼痛、骨强度减弱及外形改变等并发症。本组采用微创经皮取骨，避免了传统的切口需8.0～10.0 cm长的弊端,具有操作简单并发症少等优点。首先胫骨外侧髁（Gerdy's结节）、髂骨的解剖特点决定了经皮取骨的可行性。胫骨外侧髁位于胫骨近端的侧方，几乎完全位于皮下，显露容易。在胫骨近端的侧方有胫骨外侧髁与腓骨小头连接而成的上胫腓关节，胫腓骨间嵴之间有胫前动脉通过，腓骨小头后方有腓总神经通过。作为髂胫束的止点，无重要的神经和血管通过，高巍等[12]通过对20具尸体膝关节标本研究表明，Gerdy's结节最高点至腓总神经与腓骨头后方交点处的距离、至腓浅神经起始部的距离和至腓总神经前返支邻近胫骨处的距离分别是 (45.0±1.5)mm、(45.3±2.0)mm和 (45.0±1.5)mm，因此在胫骨外侧髁（Gerdy's结节）可避免对神经的损伤，副损伤小。髂骨为不规则骨，由髂骨体和髂骨翼构成，髂骨上缘为髂嵴，呈“S”形弯曲，向前延续为髂前上棘。而髂骨翼中1/3较薄，前、后1/3较厚，可提供丰富的松质骨。此处无重要的神经血管通过，无血管神经损伤之虞。其次，经皮取骨的量决定了该项技术在上肢骨骨折后骨缺损中植骨的可行性。Catone等[13]报道此区松质骨取骨量可达40 mL，而Alt等[14]报道此区松质骨取骨量可达到髂嵴取骨量的90%，且术后并发症的发生率非常低，仅有2例发生伤口裂开，无一例发生供骨区骨折。通过本组197例临床应用表明，微创经皮取骨技术平均取骨4 mL，完全能够适应上肢骨骨折后骨缺损中非结构性植骨的需要。该项技术操作简单、副作用小也是优势。术中可根据需骨量的多少而采用不同型号的微创取骨器，大多医院均有此器械。另外也可采用骨凿开窗用刮勺刮取所需的骨量。操作均不复杂，局麻下即可进行。手术时间最短3 min，最长10 min，缝合1～2针即可。本组大多数术后无特别不适，术后无感染，供骨区无骨折、关节僵硬及神经血管损伤。其中58例术后第1天即下床活动，仅有23例术后有局部疼痛不适感持续3～5 d后缓解，13例术后局部疼痛不适感持续10 d后消失。余病例仅当日感疼痛外，之后供骨区无疼痛、麻木等不适感，行走均正常。

3.2 经皮取骨的优点

该方法具有手术操作简单、直观、损伤小、失血少、副作用小等优点，且所切取的松质骨无论是在数量上还是在质量上，均能满足绝大多数的上肢骨修复性手术的要求[11]。另外尚可保留供骨区的外形完整性。

3.3 该项技术的适应证

对于上肢新鲜粉碎性骨折、陈旧性骨折或骨不连骨缺损需做骨移植者，可作为首选。尤其是年老体弱及青春期女性患者。但对于大面积、长段骨缺损者需行结构性植骨者不作为本方法的适应证。

3.4 注意事项

操作时术者一定要熟悉供骨区的三维立体解剖，对于胫骨外侧髁处取骨一定要掌握其方向，不可在一个方向上多次取骨，以免发生不必要的医源性胫骨平台骨折，更要切记取骨器不可向关节面方向取骨，以免损害关节软骨。对于髂骨同样要慎重，一定要注意其深度和方向，避免穿透髂骨其前侧而发生盆腔内脏损伤。

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