应用改良第1掌骨桡背侧穿支皮瓣治疗拇指残端缺损

杨国栋，卢勇民，赵辉

（潞安集团总医院，山西 长治 046200）

拇指指端缺损是手部常见损伤，临床上治疗方法较多，如再植、带蒂[1，2]或游离皮瓣覆盖创面、拇指再造等。但腹部皮瓣由于体位限制，长期制动，产生关节僵硬、臃肿、腹部瘢痕增生。游离皮瓣及拇指再造手术难度大，术后易出现坏死等并发症，花费大、技术要求高，在广大基层医院难以广泛开展。而拇指第1掌骨桡背侧穿支皮瓣[3-6]将供区创伤局限在拇指局部，而且拇指指端缺损创面均较小，此皮瓣可以转移覆盖。在临床中对其进行改良，可增加皮瓣成活率，供区皮肤通过改形，做到无张力缝合，术后形成线形瘢痕。2015年5月-2016年4月，我们采用改良第1掌骨桡背侧穿支皮瓣转移修复拇指残端缺损，取得良好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，男17例，女3例；年龄27～40岁，平均35岁。致伤原因：砸伤12例，机器绞伤3例，机器挤伤5例。末节缺损5例，指间关节离断9例，近节指骨6例。所有患者离断指体均无法行再植术，均急诊行改良第1掌骨桡背侧穿支皮瓣转移术。

1.2 手术方法

所有病例均行臂丛神经阻滞麻醉，患侧上肢根部扎气压止血带，时间60 min，压力40 kPa备用。生理盐水冲洗拇指及上肢。消毒铺单，患肢不驱血。根据拇指残端缺损大小及形状于第1腕掌关节桡背侧、沿拇短展肌及拇指桡侧间隙为轴线设计第1掌骨桡背侧穿支皮瓣。“锯齿”状切开拇指桡侧至皮瓣的皮肤、真皮，予真皮下向两侧剥离约1.0 cm，保留浅静脉完整，保留桡神经浅支。依据布样在第1腕掌关节桡背侧切取皮瓣，切开皮瓣桡侧缘，在深筋膜下向尺背侧掀起皮瓣，保留拇短展肌及拇指间隙的筋膜组织。切开皮瓣尺侧缘，深筋膜下向桡背侧掀起皮瓣至拇短展肌及拇指间隙，保留间隙浅部血管网的完整性，及深部拇短展肌及拇指间隙掌侧的穿支血管。向远端分离皮瓣蒂部，至皮瓣可以无张力转移覆盖创面的合适位置。双极电凝止血。切除拇指创缘桡侧部分皮下组织。将皮瓣无张力缝合。修剪第1腕掌关节桡背侧周围皮肤，尽量通过皮肤改形，4/0缝合线直接缝合供区。

1.3 术后处理

术后观察皮瓣有无血管危象、感染、皮瓣及植皮成活情况，观察皮瓣外观、感觉恢复、患指活动功能情况，观察受区及供区瘢痕增生挛缩及是否存在疼痛等[2]。

1.4 疗效评定

手功能按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[7]，感觉评定为测量皮瓣两点辨别觉；采用手功能评定仪对患指指间关节活动度进行评定；对患者主观感觉进行询问，患指有无畏寒，冬季有无冻疮发生；应用疼痛标尺 (数字分级法0～10分)，对患指皮瓣、供区发生疼痛情况进行疼痛评分。

2 结果

术后所有病例均获得随访，时间3～25个月，平均9.3个月。术后皮瓣及供区Ⅰ期愈合，无感染，未出现血运障碍及静脉回流障碍的并发症。仅1例出现皮瓣中部小的张力性水疱，未予处置。所有皮瓣无明显臃肿。3例因皮瓣面积较大，取臂内侧全厚皮片覆盖供区，1例取废指背侧全厚皮片覆盖供区。其余供区均通过皮肤改形，4/0缝合线直接缝合供区。20例术后随访皮瓣及植皮均成活，6个月后皮瓣质地柔软，外观理想，无明显臃肿现象，皮瓣感觉恢复至S3～S4级，两点辨别觉为4.0～6.0 mm，拇掌指、指间指关节活动无明显受限，TAM评定，优17例，良3例，优良率100%。患指皮瓣术后随访未出现明显怕冷，冬季未出现冻疮，患指瘢痕无挛缩，由于行4/0缝合线无张力缝合，所有患者切口均无明显瘢痕增生，无疼痛。3例因术中切取了部分皮神经，后遗供区以远部分皮肤感觉减退，余病例感觉无明显减退。

典型病例：患者 男，受伤清创，拇指远节部分缺失。术前根据拇指残端缺损大小及形状于第1腕掌关节桡背侧、沿拇短展肌及拇指桡侧间隙为轴线设计第1桡骨桡背侧穿支皮瓣。术中显露拇短展肌及拇指间隙，保留间隙浅部血管网的完整性，及深部拇短展肌及拇指间隙掌侧的穿支血管。术后即刻，拇指创面皮瓣无张力缝合，供区通过皮肤改形4/0缝合线无张力缝合。术后10 d，皮瓣及供区Ⅰ期愈合，无感染，未出现血运障碍及静脉回流障碍的并发症。术后22 d皮瓣成活良好，供区皮肤通过改形，无张力缝合，形成线形瘢痕（图1-6）。

图1 术前情况

图2 皮瓣设计

图3 术中皮瓣切取

图4 皮瓣修复术后

图5 术后10 d随访

图6 术后22 d随访

3 讨论

拇指指端缺损多由重物砸伤、机器绞伤、挤压伤及锐器伤所致，是手外科常见的损伤。拇指承担手部重要功能，临床上修复方法较多，首选再植术及拇指再造，但游离皮瓣及拇指再造手术难度大，术后易出现坏死等并发症，对显微外科技术要求高。而拇指第1掌骨桡背侧穿支皮瓣[1-3]将供区创伤局限在拇指局部，通过改良可增加皮瓣成活率，并获得良好的外观及功能。

此术式有以下特点：⑴对皮瓣周缘进行修薄，因有手指末端皮下组织较少及骨皮韧带等的限制，可防止皮瓣周缘与拇指创缘形成台阶。⑵修剪切除拇指创缘蒂部的皮下组织，减少创缘蒂部张力，预防卡压，减少静脉危象的发生。⑶对术式的改良主要是皮瓣切取方法。以往为增加皮瓣血供及静脉回流，会增加皮瓣蒂的宽度，但往往起不到作用。我们适当减少皮瓣蒂部宽度，增加蒂部深度，提出立体蒂部的概念，携带拇短展肌及拇指间隙的组织，此间隙含有拇指第1掌骨桡背侧血管及拇指固有动脉的穿支及穿支交通支，既可增加皮瓣血供还可增加回流，又减少蒂部整体宽部。⑷长距离的穿支筋膜蒂皮瓣往往会出现回流障碍及静脉危象。注意创缘处蒂部的处理，皮瓣无张力缝合以及减少旋转点的张力。⑸骨凹处均有穿支交通支，不强调吻合处作为皮瓣旋转点，但一定保证皮瓣蒂部宽度、深度及蒂部立体完整性。⑹皮瓣切取时注意保护浅静脉及皮瓣下方深筋膜、骨膜肌膜的完整性，供区如无法直接闭合需植皮覆盖，既可增加植皮成活效果，又有一定活动度，使供区损伤最小化，减少瘢痕形成。⑺“锯齿”状切开皮肤、真皮，真皮下向两侧剥离。⑻将传统的皮下组织为蒂改为皮下组织加拇短展肌及拇指间隙组织作为整体切取。类似切取跨血管体区皮瓣时，保留浅静脉、皮神经、深筋膜、肌间隙、穿支周围血管网的完整性，我们称为保留穿支间的灌溉系统完整性，可以增加皮瓣血运。⑼方便基层医院开展，安全可靠，保留拇指长度。Ⅱ期可做拇指再造或指骨延长，改善患指功能及外观。

改良第1掌骨桡背侧穿支皮瓣转移修复拇指缺损具有操作简单、费用低、血运可靠等优点[4，5]，结合本研究方法，使其更有利于基层及没有显微外科基础的医生掌握。

[1]刘应良，双志仁，张春能，等.手部带蒂皮瓣修复手指皮肤软组织缺损[J].实用手外科杂志，2017，31（1）：52-55.

[2]刘宏君，张文忠，王天亮，等.改良指动脉顺行岛状皮瓣修复拇指指腹缺损[J].中华手外科杂志，2016，32（5）：339-340.

[3]姚保兵，王文德，胡亮，等.第一掌骨桡背侧筋膜蒂皮瓣修复拇指远端皮肤缺损[J].实用手外科杂志，2006，30（4）：237.

[4]张杰，李津，李瑞华.接合神经的第1掌背动脉皮瓣修复拇指指腹缺损[J].实用手外科杂志，2016，30（4）：424-426.

[5]邓国超，宋维海，闰鹏，等.第一掌骨桡背侧动脉皮支链带筋膜蒂岛状皮瓣修复拇指组织缺损35例[J].中华显微外科杂志，2015，38（5）：484-486.

[6]徐宏亮，华荣，黄华明，等.第一掌骨背侧皮神经筋膜复合蒂逆行岛状皮瓣修复拇指末节软组织缺损[J].中华损伤与修复杂志，2011，31（6）：423-426.

[7]潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16（3）：130-135.