以脾梗死为首发症状的主动脉夹层1例报道

戴建英

患者男，41岁。因“左腰痛伴双下肢麻木疼痛2h”于2016年3月31日来我院急诊。患者于2h前无明显诱因出现左腰部疼痛，伴双下肢疼痛麻木，恶心无呕吐，无胸闷、气急、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛。既往体健，否认高血压、糖尿病史等。查体：脉搏65次/min，呼吸18次/min，血压256/112mmHg。神志清，精神可，双肺呼吸音清无闻及啰音，心率65次/min，律不齐；腹平软，中上腹轻压痛（+），左肾区叩痛，腰椎无压痛，双下肢不肿，四肢活动可。双肾、输尿管、膀胱双侧肾血管彩超检查示未见明显异常。血常规、血生化未见异常。尿常规隐血（2+）、蛋白（2+）、红细胞8个/μl。心电图检查示：窦性心动过缓。初步诊断：腰痛待查：泌尿系结石？腰椎间盘突出症？予吸氧心电监护，开博通12.5mg含服，乌拉地尔50mg、硝酸甘油5μg微泵静脉推注降血压，丙帕他莫2.0g、杜冷丁100mg止痛对症治疗，患者仍腰痛剧烈，血压仍较高，下降不明显。查胸部+腹部增强CT扫描（图1-3）：主动脉弓降段-两侧髂总动脉夹层。脾脏大部分强化程度减低，考虑脾梗死伴周围渗出。脾动脉充盈缺损。诊断为：主动脉夹层、脾梗死。转外院手术治疗。

图1 胸部+腹部增强CT扫描（箭头指脾脏大部分强化程度减低）

图2 胸部+腹部增强CT扫描示腹主动脉夹层

图3 腹部CT示腹主动脉夹层脾动脉充盈缺损

讨论主动脉夹层是各种原因造成的主动脉壁内膜撕裂后循环中的血液通过破口进入主动脉壁内，使主动脉壁中层与外膜剥离延伸的一种严重心血管急症。主动脉夹层常见的病因有：高血压、高脂血症、动脉粥样硬化、Manfan综合征等[1]。临床上主要表现为撕裂样胸骨区剧痛，伴濒死感、大汗、烦躁，部分患者可表现为晕厥、休克等症状，合并症多与夹层起始及延伸累及的血管有关，可合并主动脉关闭不全、急性心肌梗死、心脏压塞、头晕、失语、偏瘫、腹痛、腰痛、血尿等[2]。虽然本病临床上少见，但是本病是急诊“致死性胸痛之一”，如诊治不及时，发病24h内病死率达25%，48h内病死率达50%，1周内病死率达60%～70%，甚至高达91%[3]。在临床上出现剧烈胸痛后、背痛、腹痛、晕厥等患者，临床医生要考虑到有主动脉夹层的可能。但是主动脉夹层患者的疼痛与主动脉夹层撕裂的位置有关，可位于胸部、背部或腰部，多伴有颈部、上肢、背腹部或下肢的放射性疼痛或麻木感。约有50%的患者发作时血压会明显升高。四肢血压不对称，双上肢血压相差20mmHg以上，或下肢血压低于上肢，一侧肢体脉搏消失是本病特征性表现。矛盾的休克现象：面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷但血压反而升高，也是本病特点之一。部分患者血压正常，临床医生也往往不会测量四肢血压。本病临床表现复杂多样，无特异性，确诊需依靠心脏彩超、主动脉增强CT或MRI、主动脉造影等检查。心脏彩超受到透声窗、肠胀气等因素影响，不能观察到血管的全貌及超声科医生技术水平限制，主动脉增强CT或MRI，主动脉造影等价格昂贵时间长，患者难以配合等不作为常规检查，给诊断带来困难，故本病误诊率较高。国内有文献报道其误诊率为13.6%[4]，误诊前5位为：急性心肌梗死、心绞痛、急性胰腺炎、急性肠梗阻、急性脑卒中，其他误诊疾病还包括胆石症、动脉炎动脉血栓形成、结核性胸膜炎、消化系溃疡、急性心包炎等[5]。临床上未见主动脉夹层致脾梗死报道。本例患者为中年男性，急性起病，容易误诊为腰椎间盘突出症或泌尿系结石。但是患者血压居高不下，降压效果不明显，左腰背部疼痛剧烈，疼痛部位与脾梗死部位一致，给予杜冷丁止痛效果不佳，需考虑是否有其他疾病存在。查患者胸部+腹部增强CT扫描明确主动脉夹层、脾梗死的诊断。

主动脉夹层一般起病急骤，无明显诱因，因撕裂发生的部位范围程度不同，临床症状体征多样，临床表现复杂，急诊医师在考虑常见病、多发病的诊断时给予相应治疗后临床症状仍无明显缓解的患者，应随时纠正诊断，进一步检查心脏彩超，主动脉增强CT、MRI、血管造影等，以尽快明确诊断，有利于对患者的治疗与预后，减少病死率，减少临床误诊、误治，减少医患纠纷等有积极的意义。

[1]孙玉桂.主动脉夹层诊治新认识[J].西部医学,2013,25(9):1429-1430.

[2]王吉耀,廖二元,黄从新,等.内科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2010:378-381.

[3]高明明,胡大一,麻京豫.主动脉夹层的临床诊断和治疗[J].中国医刊,2000,35(6):34-36

[4]苏存华,谈梦伟,陆方林,等.268例急性A型主动脉夹层临床资料分析[J].国际心血管杂志,2013,40(3):189-191.

[5]牛磊,费爱华,吴增斌,等.主动脉夹层误诊为急性心肌梗死一例反思并例文献复习[J].临床误诊误治,2016,29(10):33-36.