脂蛋白（a）水平升高与老年冠心病的关系研究

徐晨凯 陈晓锋 庞晓红 金红峰 杜常青 刘小伟 王云龙 娄江杰 唐礼江

随着医疗技术和生活水平的提高，人类预期寿命不断延长，心血管疾病成为死亡的主要原因，因此预防心血管疾病的发生尤为重要。以往的研究表明，血浆脂蛋白（a）［Lp（a）］水平升高可增加心脑血管疾病风险，但是Lp（a）与老年冠心病发生风险的相关性研究尚少。且由于Lp（a）水平在不同人群中的差异较大，且对心脑血管疾病风险不一致，因此探讨我国人群Lp（a）水平与老年冠心病发生风险的相关性非常必要。本研究比较老年人群中冠心病与非冠心病患者Lp（a）水平的差异，分析其与冠心病发病风险和冠状动脉病变严重程度的相关性，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 连续入组2015年1月1日至2016年1月1日在浙江医院行冠状动脉造影的老年患者842例，年龄65～91（73±6）岁。将有以下情况者作为冠心病组，合计684例：（1）冠状动脉造影证实的冠心病患者；（2）急性心肌梗死；（3）既往因冠心病接受介入治疗的患者（包括陈旧性心肌梗死）。冠状动脉造影时使用计算机辅助定量评价冠状动脉病变，经2位有经验的介入医师在最狭窄处测量后，主要血管管腔内径狭窄≥50%诊断为冠心病。1%≤狭窄＜50%诊断为冠状动脉粥样硬化，狭窄程度为0%诊断为冠状动脉无异常。根据冠状动脉造影结果将冠状动脉粥样硬化及冠状动脉无异常者纳入对照组，共158例。排除标准：肾病综合征、甲状腺功能异常等对血脂影响显著的疾病以及血液疾病、恶性肿瘤等。两组患者的临床资料比较见表1。

由表1可见，两组患者尿酸水平、入院前他汀使用情况均无显著差异，冠心病组血浆肌酐及B型尿钠肽水平显著高于对照组，高血压、糖尿病、吸烟史等比例要显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

1.2 方法 入选对象空腹12 h后次日清晨经肘静脉采血5ml，加入含有3%枸橼酸钠0.5ml预抗凝的真空采血管中，酶法测定TC、HDL-C、LDL-C及TG，试剂盒由贝克曼库尔特公司提供。免疫透射比浊法测定Lp（a），检测试剂盒由贝克曼库尔特公司提供。收集Lp（a）、TC、HDL-C、LDL-C、TG、肌酐及尿酸水平等资料。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件，计量资料采用±s表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，采用多因素logistic回归分析老年人群发生冠心病的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者临床资料的比较

2 结果

2.1 两组Lp（a）及血脂水平的比较见表2。

表2 两组Lp（a）及血脂水平的比较

由表2可见，冠心病组血浆LDL-C、TC、TG及Lp（a）水平均显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.2 冠心病Lp（a）水平＜300mg/L亚组和≥300mg/L亚组冠状动脉病变支数比较 将冠心病组根据Lp（a）水平分成＜300mg/L亚组和≥300mg/L亚组，比较两组冠状动脉病变支数差异，见表3。

表3 冠心病Lp（a）水平＜300mg/L亚组和≥300mg/L亚组冠状动脉病变支数比较[例（%）]

由表3可见，≥300mg/L亚组发生三支血管病变比例显著高于＜300mg/L亚组（P＜0.05）；但单支血管病变比例及两支血管病变比例两组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 老年人群发生冠心病的危险因素logistic回归分析见表4。

由表4可见，Lp（a）血浆水平≥300mg/L独立于其它危险因素显著增加老年冠心病风险（P＜0.05）。

3 讨论

研究结果表明，老年冠心病组血浆LDL-C水平显著高于无冠心病组，吸烟、合并高血压或糖尿病所占的比例显著高于无冠心病组。同时本研究发现，老年冠心病Lp（a）显著高于无冠心病组，对年龄、性别、LDL-C、高血压、糖尿病、吸烟史及Lp（a）进行logistic回归分析，经校正后结果表明血浆 Lp（a）水平≥300（mg/L）显著增加老年冠心病风险。在冠心病中对比血浆Lp（a）≥300（mg/L）与血浆 Lp（a）水平＜300（mg/L）的冠状动脉病变严重程度时发现，Lp（a）≥300（mg/L）的患者中三支病变比例显著高于对照组。

表4 老年人群发生冠心病的危险因素logistic回归分析

血浆中 Lp（a）的浓度主要取决于 apo（a）基因的大小（K42的拷贝数），拷贝数越大分子越大，合成和分泌的速度越慢，而代谢水平的差异对Lp（a）浓度的影响较小。这也解释了为什么个体血浆Lp（a）浓度处于比较稳定的水平，较少受环境及生活方式的干扰。早期一项收集18个前瞻性临床研究荟萃分析表明，在普通人群中血浆Lp（a）浓度在上三分位数的冠心病风险是下三分位数人群的1.7倍。随着证据的补充Lp（a）成为除高血压、糖尿病、高脂血症等传统危险因素外与心血管疾病的密切相关的另一项检测指标。之前的流行病学研究表明，随着年龄的增加出于生理因素原因TC水平逐渐下降，TC及LDL与冠心病风险的关系逐渐降低。本研究虽未比较老年与中青年人群LDL-C水平的差异，但在老年人群中证实LDL-C仍然是冠心病的独立危险因素（HR=1.75），同时Lp（a）也是老年冠心病的独立危险因素（HR=1.7）。

最近一项收集36个前瞻性临床研究的荟萃分析显示，Lp（a）增加冠心病、卒中等心脑血管疾病的风险，在校正高血压、糖尿病、吸烟及TC后，Lp（a）仍然与冠心病风险增加相关[1]。国内一项入组1 011例患者的研究表明，Lp（a）是冠心病独立危险因素[2]。Lp（a）导致心脑血管疾病的生理病理学机制尚缺乏充足的证据，主要与其沉积血管壁后导致血管内皮功能紊乱以及巨噬细胞的活化，炎症反应相关[3-4]。对于Lp（a）的研究主要集中在中年人群中，对老年人群的研究较少。在白种人群中的研究表明，Lp（a）的升高增加60岁及以下冠心病患者冠状动脉血管病变支数，但在60岁以上患者中Lp（a）的升高与之无关[5]。在亚洲日本人群中得到相似的结果[6]。美国的一项前瞻性研究入组3 972例年龄≥65岁的老年人群，中位随访7.4年，结果表明，在老年男性中Lp（a）与全因死亡以及心血管死亡相关，而在老年女性中却没有相关性[7]。同样在这个研究中，几乎所有的入选患者都是白种人。在随后另一项研究，入组451例冠状动脉造影证实为冠心病的老年患者，Lp（a）与全因死亡及心血管死亡相关[8]。但是由于Lp（a）水平在不同种族间有较大的差异，因此在中国老年人群中探讨Lp（a）与冠心病的相关性非常之有必要。

本研究表明，在老年患者人群中血浆Lp（a）是冠心病的独立危险因素，这与之前基于白种人群、黑种人群及亚洲的日本人群的研究结果有所不同。而相关研究表明，在中国人群中Lp（a）的升高与冠状动脉钙化严重程度相关[9]，而在白种人群及黑种人群中发现血浆Lp（a）的升高与冠状动脉钙化的严重程度无关[10－11]。因此有必要进一步进行老年冠心病患者冠状动脉病变钙化程度、Lp（a）基因多态性与冠心病相关性等研究。

我们的研究只比较老年人群Lp（a）水平的变化及与冠心病风险增加、冠状动脉严重程度的关系，但是没有分析其差异是否会导致病死率的增加。接下来将进一步完善随访资料，探讨其远期的影响。

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