艾滋病并发胸部结核患者高分辨CT征象与CD4+T淋巴细胞水平的相关性

薛明 李晶晶 闫铄 吕志彬 崔涛 陈七一 张紫欣 杜艳妮 谢汝明

获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS；即“艾滋病”)是由人类免疫缺陷病毒(HIV)感染机体后，主要攻击CD4+T淋巴细胞并大量破坏该细胞，使机体丧失免疫功能，从而导致全身各种机会性感染及肿瘤的综合征。结核病是当前全球HIV感染者最常见的机会性感染之一，HIV感染者感染结核的风险是未感染HIV者的20～40倍[1]。AIDS并发胸部结核既是HIV阳性感染者确诊为AIDS的诊断依据之一，也是AIDS患者死亡的直接因素之一。AIDS并发胸部结核的影像学征象取决于患者的免疫抑制状态。高分辨CT(high-resolution CT，HRCT)具有优良的空间分辨率，能显示正常肺间质及局灶性和弥漫性肺实质异常的形态学特征，已成为活体评价肺实质和气道的金标准，对发现病变边缘和内部细微结构，以及其与周围组织关系方面，较普通平扫显示更为清晰，尤其对显示支气管播散或“树芽征”、多发结节及微结节更有优势。笔者回顾分析AIDS并发胸部结核患者的临床资料及CT征象，并分析其与CD4+T淋巴细胞计数的相关性，以提高对该病诊断的准确性。

资料和方法

一、研究对象

选取2013年1月至2017年12月于首都医科大学附属北京地坛医院就诊或住院治疗，并经病理及实验室检查证实或临床确诊的AIDS并发胸部结核患者作为研究对象，共计235例。研究对象中包括男215例，女20例；年龄11～70岁，平均年龄(36.00±11.37)岁；CD4+T淋巴细胞计数中位数为44×106(19×106，93×106)/L。研究对象CT扫描与CD4+T淋巴细胞计数检测时间在1周之内，依照CD4+T淋巴细胞计数分为2级[2]，Ⅰ级：CD4+T淋巴细胞计数<100×106/L；Ⅱ级：CD4+T淋巴细胞计数≥100×106/L；临床表现为间断发热，体温波动在37.1～39.9 ℃之间，盗汗、咳嗽、浅表淋巴结肿大、腹痛和(或)腹泻、体质量减轻、关节痛及行走不稳等。AIDS诊断符合《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准》[3]，胸部结核诊断标准参照《WS 196—2017结核病分类》卫生行业标准[4]。

二、检查方法

采用GE LightSpeed 64排螺旋CT或西门子EOMATION 32排螺旋CT进行检查。患者在充分吸气后、屏气的状态下常规从肺尖至横膈水平进行扫描。扫描条件：层厚及间隔均为5 mm，管电压120 kV，管电流220 mAs，螺距为1，矩阵512×512，骨算法重建，层厚1.25 mm。增强扫描检查62例，均采用双期扫描，即注射对比剂后30 s、1 min扫描。

三、图像分析

根据AIDS并发胸部结核的CT征象特点分为继发性肺结核、血行播散性肺结核及纵隔淋巴结结核。继发性肺结核胸部影像表现多样，主要表现为斑片状实变、结节、单发或多发空洞、索条及支气管播散等。血行播散性肺结核分为急性、亚急性或慢性；急性血行播散性肺结核表现为双肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒阴影；亚急性或慢性血行播散性肺结核多分布于两肺的上中部，大小不一，密度不等，可以融合呈斑片状阴影。纵隔淋巴结结核表现为纵隔、肺门淋巴结肿大，密度不均、融合或破溃。由3名从事胸部影像诊断专业工作10年以上的副主任医师回顾性分析所有患者的CT图片，主要观察病变解剖分布及CT征象，包括实变影、实变影伴空洞、实变影伴支气管扩张、磨玻璃样密度影、支气管播散(“树芽征”)、结节、空洞、空洞伴卫星病灶、胸腔积液、心包积液等，以及纵隔淋巴结肿大。按1997年美国癌症协会-国际抗癌联盟(American Joint Committee on Cancer-Union for International Cancer Control，AJCC-UICC)胸内淋巴结分组标准[5]将纵隔淋巴结分为10个区域，观察受累淋巴结的大小、密度、形态、强化特征及解剖分布，强化类型分为均匀强化、分隔样强化或环形强化、不强化，意见不统一时由3名医师共同讨论决定。

四、统计学处理

结 果

一、基本情况

235例研究对象中，CD4+T淋巴细胞计数为Ⅰ级者182例，包括男168例，女14例，平均年龄(35.59±11.02)岁；CD4+T淋巴细胞计数为Ⅱ级者53例，包括男47例，女6例，平均年龄(37.42±12.50)岁；两组患者年龄比较，差异无统计学意义(t=1.03，P=0.304)。患者的年龄与CD4+T淋巴细胞计数分级无相关性，胸部结核的患者可以发生于任何年龄段，与患者的免疫受损程度无关。

二、胸部结核CT分型与CD4+T淋巴细胞计数的关系

CD4+T淋巴细胞计数不同分级患者纵隔淋巴结结核、胸腔积液及心包积液的发生率差异有统计学意义；继发性肺结核、血行播散性肺结核发生率差异无统计学意义(表1)。随着患者免疫力的降低，胸部结核的发生率明显升高，以继发性肺结核(图1～3)和纵隔淋巴结结核多见。胸部结核常以2种及以上类型为主，其中以继发性肺结核并发纵隔淋巴结结核比率最高(图4～9，表2)。AIDS并发血行播散性肺结核者共75例(31.9%，75/235)，以亚急性粟粒性肺结核为主(图10～12)，占65.3%(49/75)，急性粟粒性肺结核占34.7%(26/75)。

三、AIDS并发继发性肺结核的解剖分布与CD4+T淋巴细胞计数的关系

研究对象中，AIDS并发继发性肺结核患者157例，发生率为66.8%(157/235)，患者结核病变在上叶前段、右中叶、左舌段分布的比率在不同CD4+T淋巴细胞计数分级组间的差异均有统计学意义(表3)。

四、AIDS并发继发性肺结核影像征象与CD4+T淋巴细胞计数的关系

AIDS并发继发性肺结核患者肺结核影像征象中实变影、实变伴空洞、多发空洞、胸腔积液、心包积液的发生率在不同CD4+T淋巴细胞计数分级组间的差异有统计学意义(表4)。

表1 研究对象CD4+T淋巴细胞计数分级与胸部结核CT分型及胸腔积液和心包积液发生的相关性

注括号外数值为患者例数，括号内数值为发生率(%)

表2 研究对象CD4+T淋巴细胞计数分级与不同分型胸部结核的相关性

注括号外数值为患者例数，括号内数值为发生率(%)

图1～3 患者，男，57岁。CD4+T淋巴细胞计数为180×106/L，继发性肺结核。图1为患者HRCT扫描，显示左肺上叶尖后段斑片状实变影伴周围少许磨玻璃样密度影及微结节；图2为患者2周后 CT扫描复查，显示实变影范围较前增大，周围仍可见磨玻璃样密度影、多发结节及微结节；图3为患者治疗后6个月CT扫描复查，显示左肺上叶尖后段实变影伴空洞、周围多发卫星灶 图4～6 患者，女，28岁。CD4+T淋巴细胞计数为68×106/L，继发性肺结核并发纵隔淋巴结结核。图4为患者HRCT平扫，显示左肺上叶舌段斑片状实变影伴支气管扭曲扩张，周围见磨玻璃状密度影及卫星病灶；图5、6显示行CT增强扫描后实变影呈不均匀轻度强化，伴纵隔内4R区、4L区、5区、7区、10L区多发肿大与不均匀强化的淋巴结 图7～9 患者，男，47岁。CD4+T淋巴细胞计数为82×106/L，纵隔淋巴结结核。图7、8为 CT增强扫描，显示纵隔内多区、多发肿大与不均匀强化的淋巴结，淋巴结融合、坏死并破溃，干酪样物质破溃至包膜外，周围脂肪间隙密度增高、强化；图9显示患者6区淋巴结融合破溃侵犯相邻肺叶，伴左侧胸腔大量积液 图10～12 患者，男，36岁。CD4+T淋巴细胞计数为68×106/L，亚急性血行播散性肺结核。显示粟粒结节的大小、密度及分布不均，以双上肺野显著

CD4+ T淋巴细胞计数分级上叶尖后段下叶背段上叶前段下叶基底段左舌段右中叶Ⅰ级86(54.8)55(35.0)41(26.1)38(24.2)43(27.4)38(24.2)Ⅱ级24(15.3)12(7.6) 9(5.7)11(7.0) 6(3.8)5(3.2)合计110(70.1)67(42.6)50(31.8)49(31.2)49(31.1)43(27.4)χ2值0.051.300.780.226.795.40P值0.8270.2550.0370.6400.0390.045

注括号外数值为患者例数，括号内数值为发生率(%)

五、AIDS并发纵隔淋巴结结核的解剖分布与CD4+T淋巴细胞计数的关系

AIDS并发纵隔淋巴结结核共150例(63.8%，150/235)，以4R、7区及2R区淋巴结肿大最常见；其中，62例患者进行了增强扫描，同一患者的肿大淋巴结可以同时存在不同的强化方式，呈环形或分隔样强化、均匀强化、无强化，比率分别为72.6%(45/62)、29.0%(18/62)、16.1%(10/62)；150例纵隔淋巴结结核中淋巴结融合比率最高[68.6%(103/150)]，淋巴结破溃比率为24.6%(37/150)、淋巴结含气比率为16.0%(24/150)；CD4+T淋巴细胞计数分级患者6区及8区淋巴结结核发生率差异有统计学意义(表5)。

讨 论

AIDS并发肺结核与机体免疫状态有关，取决于CD4+T淋巴细胞计数，在临床上CD4+T淋巴细胞计数与肺结核临床表现有直接关系[6]。在HIV感染的中后期，机体处于重度免疫抑制状态，导致结核分枝杆菌在患者体内大量繁殖，使患者免疫系统遭到严重破坏，难以阻止结核分枝杆菌在体内扩散，肺结核多为原发感染表现，可出现纵隔及肺门的淋巴结肿大、腹腔淋巴结肿大及肝脾结核、颅内结核等。

AIDS并发胸部结核具有多种病变类型相混合、易出现支气管播散、血行播散的特点，影像表现为多叶、多段、多形态及多系统受累[2]。AIDS并发继发性肺结核与HIV阴性继发性肺结核患者的发病部位及影像征象大有不同，结合相关研究[7-8]比较如下：(1)HIV阴性继发性肺结核患者常累及上叶尖后段、下叶背段，病变范围多较局限，常累及1个肺段或叶。而AIDS并发继发性肺结核病变累及范围广泛，各肺叶、段均可发生，多累及2个或2个以上肺段或叶，无明显特定部位，且随免疫力的降低，发病部位越不典型。本次研究中，CD4+T淋巴细胞计数<100×106/L的患者中，继发性肺结核不典型部位上叶前段、右中叶及左舌段的发生率明显升高，这是由于HIV阴性继发性肺结核患者对结核分枝杆菌具有较强的免疫力及限制作用，故只限于原发肺段或肺叶；而AIDS患者免疫力低下，对结核分枝杆菌无法局限，故无好发部位，常累及多叶及多段，与文献报道相一致[2,9-10]。(2)AIDS并发继发性肺结核患者行CT扫描，肺内以实变影、支气管播散、多发结节、空洞及磨玻璃样密度影为主，少有纤维增殖及钙化形成。而HIV阴性继发性肺结核患者则表现为致密、边界较清的斑片状影，伴有纤维增殖、钙化灶及空洞病变。这表明两者免疫状态的不同，HIV阴性继发性肺结核患者有局限、反应性增生修复愈合的表现，而AIDS并发继发性肺结核患者CD4+T淋巴细胞耗减，继而导致巨嗜细胞、细胞毒T细胞、自然杀伤细胞、B细胞功能低下，不能限制病灶的扩散，病变表现为斑片或大片状肺叶炎性征象[11]。本次研究中，当CD4+T淋巴细胞计数<100×106/L时，实变影、实变影伴空洞、多发空洞的发生率明显提高，可能为患者免疫力明显低下、濒临崩溃，结核分枝杆菌易于扩散，容易形成渗出、支气管播散及血行播散。(3)本次研究显示，AIDS并发继发性肺结核患者实变伴空洞的发生率为14.1%、多发空洞发生率为8.1%、单发空洞发生率为9.4%，双肺各叶、段均可形成空洞。当CD4+T淋巴细胞计数<100×106/L时，空洞发生率明显提高，这与文献报道空洞发生率较低存在差异[2,7,11]。究其原因，首先考虑可能与不同研究者所取得样本量有关，其次为样本的组成不同，特别与患者初次感染结核分枝杆菌还是再感染有关。空洞的形成可能与大部分患者机体的免疫状态极其低下，细菌致病力相对较强，进展较快，同时朗格汉斯巨细胞及成纤维细胞功能受抑，不能形成有效的纤维组织机化及结核性肉芽肿有关[12]。HIV阴性患者纵隔淋巴结结核一般好发于初次感染的儿童原发性肺结核，而继发性肺结核由于人体免疫力较强，病变很少蔓延到肺门或纵隔淋巴结。本次研究显示，AIDS并发纵隔淋巴结结核者占63.8%，以4R、7区及2R区淋巴结肿大最常见，增强扫描后72.6%的患者肿大淋巴结呈环形或分隔样强化，均匀强化及无强化的比率分别为29.0%、16.1%；其中，淋巴结融合的比率(68.6%)最高，淋巴结破溃比率为24.6%、淋巴结含气比率为16.0%。相关研究显示，AIDS并发纵隔淋巴结结核主要以环形或分隔样强化为主，病变多累及3组及以上淋巴结，淋巴结易融合甚至破溃，密度不均，本次研究结果与文献报道相一致[11,13-14]。但当CD4+T淋巴细胞计数<100×106/L时，6区、8区淋巴结肿大发生率明显增加，这可能与患者机体免疫力低下、受结核分枝杆菌感染的机会增加有关；肿大淋巴结常表现为融合、甚至破溃而波及临近肺组织，形成支气管肺-淋巴瘘，以6区及10R区肿大淋巴结融合破溃常见；7区及4R区淋巴结含气多见。本次研究观察到淋巴结融合破溃、含气强烈，可提示淋巴结结核的诊断，与文献报道一致[15]。有研究显示，随着CD4+T细胞计数的减少，粟粒性肺结核发生的可能性增大，累及的范围也越广泛；血行播散性肺结核在AIDS晚期表现为结节分布不均匀，下肺多于上肺，有融合趋势，部分患者可并发淋巴结肿大，易伴多部位播散[16]。本次研究显示，当CD4+T淋巴细胞计数<100×106/L时，以亚急性血行播散性肺结核为主，粟粒结节的大小、密度及分布不均匀，分布上双上肺野多于下肺，笔者认为可能与双上肺野的通气好而血流少，有利于结核分枝杆菌停留和繁殖生长的解剖特点有关。血行播散性结核常并发肺外其他部位的结核，如纵隔淋巴结结核、腹腔淋巴结结核、肝脾结核及颅内结核。

表4 AIDS并发继发性肺结核患者CD4+T淋巴细胞计数分级与肺结核影像征象的相关性

注括号外数值为患者例数，括号内数值为发生率(%)

表5 AIDS并发纵隔淋巴结结核患者CD4+T淋巴细胞计数分级与结核病灶解剖分布的相关性

注括号外数值为患者例数，括号内数值为发生率(%)；R：右侧，L：左侧，A：前方，P：后方

AIDS并发胸部结核的类型、部位及CT征象与CD4+T淋巴细胞计数有一定的相关性。本次研究显示，纵隔淋巴结结核、上叶前段、右中叶及左舌段结核的发生率与CD4+T淋巴细胞计数呈负相关，继发性肺结核与血行播散性肺结核的发生率与CD4+T淋巴细胞计数无明显相关性。文献报道表明，AIDS并发肺结核多集中在CD4+T淋巴细胞计数<200×106/L时，尤其以<100×106/L发生频率最高；这与本次研究结果相一致[17]。当CD4+T淋巴细胞计数>100×106/L时，以继发性肺结核多见，主要表现为实变影、支气管播散及结节；当CD4+T淋巴细胞计数<100×106/L时，胸部结核常为2种及以上结核类型并发，其中继发性肺结核并发纵隔淋巴结结核发生率最高，常表现为实变伴磨玻璃样密度影、实变影伴空洞、支气管播散、单发或多发空洞形成及纵隔淋巴结肿大、融合，常并发肺外结核。随着CD4+T淋巴细胞计数的降低，患者免疫力严重下降，对结核分枝杆菌无法限制其扩散，导致上叶前段、右中叶及左舌段不典型部位结核的发生率明显升高。有文献报道显示，胸腔积液的发生率与CD4+T淋巴细胞计数无相关性[2]；本次研究结果显示，患者胸腔积液及心包积液的发生率分别为43.0%、35.0%，与CD4+T淋巴细胞计数呈负相关，这与文献报道不一致。笔者认为，当CD4+T淋巴细胞计数<200×106/L时，患者易发生菌血症、侵犯浆膜腔，所以引起胸膜炎、心包炎并产生积液，积液被认为是代表了对结核分枝杆菌分泌蛋白的过敏反应。胸腔积液与AIDS并发结核分枝杆菌感染的诊断密切相关[18]。笔者认为，当AIDS患者胸部CT征象不典型、鉴别诊断困难时，如发现胸腔积液、心包积液应首先想到结核病的诊断。

综上所述，AIDS并发胸部结核以继发性肺结核和纵隔淋巴结结核最常见，常并发血行播散性肺结核、胸腔积液及心包积液等，其CT征象与其免疫受损程度有关，CD4+T淋巴细胞计数越低，胸部CT征象越复杂、越不典型；HRCT扫描结果可较为准确地判断肺部CT征象及细微结构，结合临床及实验室检查有助于提高AIDS并发结核病诊断的准确性。

[1] Getahun H, Gunneberg C, Granich R, et al. HIV infection-associated tuberculosis: the epidemiology and the response. Clin Infect Dis, 2010, 50 Suppl 3: S201-207.

[2] 孙燕, 赵清霞, 何云, 等. 艾滋病合并结核病与CD4 T淋巴细胞计数的相关性研究. 中国防痨杂志, 2008, 30(5): 427-430.

[3] 中华人民共和国卫生部. WS 293—2008 艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准. 北京: 中华人民共和国卫生部, 2008.

[4] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. WS 196—2017 结核病分类. 北京：中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会，2017.

[5] Mountain CF, Dresler CM. Regional lymph node classification for lung cancer staging. Chest,1997,111(6): 1718-1723.

[6] Ramduth D, Thobakgale CF, Mkhwanazi NP, et al. Detection of HIV type 1 gag-specific CD4(+) T cell responses in acutely infected infants. AIDS Res Hum Retroviruses, 2008, 24(2): 265-270.

[7] 何建才,杨培金, 米国强, 等. 艾滋病合并肺结核的影像学特征. 中国皮肤性病学杂志, 2004, 18(3): 158-160.

[8] 赵大伟, 马大庆. AIDS合并肺结核的影像诊断. 中国医学影像技术, 2002, 18(2): 147-148.

[9] Shah RM, Kaji AV, Ostrum BJ, et al. Interpretation of chest radiographs in AIDS patients: usefulness of CD4 lymphocyte counts. Radiographics, 1997, 17(1): 47-61.

[10] 李晶晶, 谢汝明. 艾滋病并发多器官结核的影像表现. 中国防痨杂志, 2016, 38(5): 354-357.

[11] 陆普选, 余卫业, 朱文科, 等. 艾滋病合并肺结核的影像学特征及其与CD4+T淋巴细胞的相关性. 中华结核和呼吸杂志, 2005, 28(1): 13-16.

[12] 滕录霞, 高剑波. 艾滋病合并肺结核影像学征象与CD4 T淋巴细胞的相关性. 中国医学影像技术, 2008, 24(4): 626-628.

[13] 薛明, 李晶晶, 吕志彬, 等. 艾滋病并发纵隔淋巴结结核的CT表现及临床特征. 中国防痨杂志, 2017, 39(6): 581-586.

[14] 崔涛, 李晶晶, 陈七一, 等. 艾滋病合并肺结核及马尔尼菲青霉菌病的纵隔淋巴结肿大CT影像特点研究. 临床放射学杂志, 2015, 34(11): 1738-1741.

[15] 谢汝明, 周新华, 马大庆, 等. 成人纵隔淋巴结结核CT增强表现及其病理对照观察. 中华放射学杂志, 2005, 39(6): 641-645.

[16] 谢正平, 戴峰. AIDS合并粟粒型肺结核的HRCT表现与CD4+T细胞相关性分析. 放射学实践, 2013, 28(2): 150-153.

[17] Attili VS, Singh VP, Rai M, et al. Evaluation of the status of tuberculosis as part of the clinical case definition of AIDS in India. Postgrad Med J, 2005, 81(956): 404-408.

[18] 刘晋新, 李俊峰, 官宛华, 等. 艾滋病合并肺弥漫粟粒结节的高分辨率CT特征. 中华放射学杂志, 2013, 47(11): 993-996.