济南市城镇居民医保改革在基层医院的影响与对策

何小华 马效恩 李静 张承胜

【摘 要】在国家新医改背景下，完善的医疗制度是建成全民健康的重要保障。整合城镇居民医疗保险和新型农合医疗制度，建立统一的城乡一体化居民医疗保险制度，目的是使城乡居民医保待遇实现均等化。本文通过分析济南市城镇居民医保改革对基层医院的影响，并提出相应的解决对策。

【关键词】济南市；居民医保；新农合；影响；对策

【中图分类号】R197.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）04--01

按照中央加快建立城乡统筹、覆盖全面的社会保障制度的要求，济南市依据《关于建立居民医保基本医疗保险制度的意见》（鲁政发[2013]31号），确定从2014年1月1日起，将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度进行整合，建立全市统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。城乡居民医保是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义[1]。

1 基本医保政策

1.1 济南市新型农村合作医疗的基本情况。

2003年8月，济南市委、使政府出台了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，将平阴县定为新型农村合作医疗试点，同年11月正式实施[2]，到2010年基本实现全面覆盖。保险费用由政府、集体、个人公共负担，区财政兜底。2014年参合成年农民，个人筹资70元，门诊看病报销比例50%，无封顶；住院报销：起付线：200元，报销比例85%。

1.2 城乡居民基本医疗保险制度的基本情况。

从2015年1月1日以来，取消“新农合”制度，建立城乡一体的居民医疗保险制度，保险费用也由政府、集体、个人公共负担，区财政兜底。医疗保险药物目录、基本诊疗、基本检查参照城镇居民医疗保险系统。参保成年农民，个人筹资一档300元、二档100元，基层医院门诊看病报销：起付线20元，报销比例50%，最高报销限额300元/年；基层医院住院报销：第一次住院报销：起付线400元，第二次320元，第三次免，报销比例75%，封底3500元/次；第二此再入院时间间隔15天以上。运行至9月份，取消门诊报销起付线，住院起付线调整为200元。

2 城乡居民医保整合后的影响

2.1 参保居民在基层医院住院人次及报销金额比重低

（以历城区为例<历城区人力资源社会保障局提供>）

2015年，历城区在定点医院累计结算住院医疗费用59165人次，报销金额1.83亿元。在住院人次中，街镇卫生院（社区卫生服务中心）1819人次，占3.07%，一级医院7102人次、占12%，区直二级医院8632人次、占14.6%，，省市级医院41612人次、占70.33%。在住院报销金额中，街镇卫生院（社区卫生服务中心）422万元、占2.3%，一级医院2300万元、占12.55%，区直二级医院1957万元、占10.69%，省市级医院13640万元、占74.46%。数据显示，历城区参保居民在基层医疗机构特别是卫生院（社区卫生服务中心）住院人次及报销金额比重较低，影响到医保政策的就近落地和居民医保的待遇水平。究其原因，一方面，城镇居民医保药品目录达到了2400余种，新农合用药品种1300余种，城乡居民医保整合后，基层医院药品目录还没有完全更新为城镇医保药品目录，居民看病报销的药品少，大医院药品全；另一方面，实行基本药物制度后，基层医院的收入明显下降，医护人员缺乏积极主动性。

2.2 基层医院医疗服务供给弱化

（资料来源2015年济南市卫生计生事业发展统计公报）

（1）基层医疗服务质量下降见表1。

（2）基层医疗服务效率减弱见表2。

（3）医疗机构人均医药费用增加见表3.

（4）基层医院服务能力弱化见表4。

2.3 医院的生存发展受到限制

自2015年1月1日实施城乡一体化居民医疗保险制度后，基层医院的医疗服务数量和医疗服务收入的减少，导致职工的信心动摇，集体的凝聚力下降，对医院的可持续发展造成了很大的影响，在新技术、骨干人才培养和引进等方面受到了制约[3]。

2.4 社会舆论与监督的负面影响

随着政府对医药问题的关注，农民对看病预期的希望值逐步提高，不但要求能治病，而且还要对治病的费用进行监督使用。同时随着個人自付比率的不断提高，患者时刻关注着医疗、药品的价格及药品的效果。医药改革也强调医院治疗的“公平与效率”问题，致使加强对医院的管理，合理的用药成为社会监督和政府监督的主要焦点[4]。

3 对策

2016年1月3日，国务院下发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，这项工作有了顶层设计上的纲领性文件，为进一步统一各方认识，统筹协调推进，指明了方向。我们以此为指导，突出问题导向，重点抓好宣传、管理、服务、协同等重点环节。

3.1 重视和改进政策宣传，提高群众、社会和医务人员对政策的知晓率。

在宣传的内容上，要加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，妥善回应公众关切的问题，合理引导社会预期，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。在宣传的受众群体上，要在社会公众全面宣传的同时，突出基层医保经办人员、基层医务人员、村干部、乡医骨干等重点人群，联合有关方面分期分批进行政策的培训。在宣传手段上，要在报刊、电视、宣传单等传统形式基础上，更好的利用网络、手机等新媒体、自媒体，探索建立微信公众平台，开展简便易懂、通俗有效的宣传。

3.2 加强和改进管理，努力推进医保服务就近、方便快捷。

基金平衡是医保管理工作的底线，据实付费是准则，防止套骗是重点，有效监管是关键，公平合理可持续是目标追求。完善基层医院医保结算系统和医院管理系统的借口改造，全面是实现基本医保和大病保险的就医即时报销。督导定点村卫生室开展医保报销业务，解决最后“一公里”问题。

3.3 加强和改进各方协同，更好地实现“三医联动”。国家深化医药卫生体制改革部署的总要求是实行医药、医疗、医保“三医联动”。医疗需求无限性和基金支撑能力有限性的矛盾、医保政策与医药卫生体制的不可分割性，决定了必须将基金筹集、医疗服务、医保管理等进行系统的统筹推进。重视基础医院的能力建设，充实专业技术人员，加大绩效考核力度，调动医务人员积极性，使医保改革的红利更多更好地惠及千家万户。

3.4 树立基层医院竞争意识，降低医疗成本。竞争是市场经济的基本体制，要有强烈的竞争意识，医疗保险改革带来的医疗市场激烈竞争，而要在竞争中立于不败之地[3]，基层医院必须做到以下几点：一是外树形象，济南市通过医联体建设，使基层医院与市级二级、三级医院联合，建立基层首诊，双向转诊的绿色通道，二级、三级医院优质资源下沉到基层，定期在基层医院开设专家门诊，提高基层医院的服务形象。二是内强素质，提高基层医疗服务水平。加强对基层医院医务人员进行轮岗培训，免费到三级医院进修，加大全科医生的培训力度，改革基层医疗卫生职称管理制度，在岗位设置方面向全科倾斜。大力推进全市基层医疗机构标准化建设力度，完善设备设施。三是降低医疗成本。建立医疗成本核算制度，实行年初计划、年终核算，开源节流，减少浪费。通过加强后勤成本控制，压缩固定成本、控制变动成本等手段达到减少总成本的目的[5]。四是完善医疗技术服务收费标准的不合理性，降低药占比。严格开展合理用药，监督抗菌药物的分级管理，强化法制意识，杜绝或减少因各类纠纷事故引发的赔偿费用。

3.5 加强制度化管理，调动员工的积极性和主动性。

一是加强思想政治工作教育：制定以“事业留人，待遇留人，感情留人”的思想政治工作方法。确立了“规章制度规范人，以正面教育引导人，以利益激励人和以问寒问暖关心人”的以人为本的管理理念和制度。使思想政治工作做到了“想到不如说到，说到不如做到”，如“生日送温馨，困难送温暖、来去搞迎送、业余开比赛、炎热送凉爽、加班送误餐”等[6]。二是建立量化的季度绩效考核制度：以医生工作数量、医疗质量、群众满意度为考核指标，建立绩效奖励分配方案等。通过对工作数量、质量的逐月进行统计，主要的目的是将员工的奖励与其工作数量和质量指标进行挂钩，其次是逐月对科室工作进行分析，找出存在的问题，分析原因，寻求改进工作的对策。量化管理是运用经济的手段来调节各方面不同的经济利益关系，到达提高员工的积极性和主动性，体现多劳多得，优质优酬，公平、公正的按劳分配原则[7]。

3.6 落实居民医保政策，完善医院补偿机制。长期以来，我国医院的补偿主要来自三个方面：财政拨款（在编员工工资和部分设备购置款）、基本医疗收费、药品买卖差价。城乡居民医保整合后，随着医疗管理的加强，医院“以药补医”来弥补收入的不规范行为得到了严格的扼制，这使原来补偿就得不到的医院收到了更大的冲击，导致医院经济收入严重下滑，在很大程度上阻碍了医院的生存与发展[3，4，5，8，9]。要完善现有的医院补偿机制，其一，提高诊断、手术等体现技术含量性服务的收费，增加医院收入的含金量；其二，与区政府加强沟通，增加卫生事业投入，使其与经济发展相协调；其三，医院应多方面争取社会团体的福利捐赠和资助，如济南市残联、济南慈善总工会、红十字会等的支持。其四，医院在保证质量的同时，对后勤和耗材、药品进行了社会化改革，如医院食堂对外承包，药品第三方托管，提高了我院自我的补偿能力[3，4，5，8，9]。通过这一系列的改进措施，基层医院自2016年起医疗服务供给上有了明显的改善，医疗服务质量、服务效率初见成效。详见表5

4 讨论

基本医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，是社会主义市场经济体制的一项基础性建设[3]，是一项民生工程。将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度进行整合，对基层医院医疗服务产生了很大的影响。由于受医疗市场激励竞争的影响，刚实行城镇居民医保和“新农合”整合改革，医院医疗服务供给出现明显不足，为顺应医保政策的变动，更好地满足人民群众医疗需求的需要，也是医院实现可持续发展的需要[10]，我们采取积极应对措施，，通过加强管理和监督，改进政策宣传，推進医保就近、便民服务，增强核算意识，降低医疗成本；加强内涵建设；积极配合医保改革，实现“三医联动”，完善医院补偿机制等措施的实施，得到了很好的成效。

参考文献：

国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见国发[2016]3号.

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医疗体制改革后医院出现的问题及对策分析-《网络（http：//www.xzbu.com/）》- 2017.

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十四届航天医学年会暨第七届航天护理年会论文汇编-2008-10-01.

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