中医辨治甲状腺疾病

王琪 宋宗良

【摘 要】甲状腺疾病临床表现复杂，不能完全按照瘿病、虚劳来辩证论治，而应按照其主要症状、病机来诊断辩证，其病机以“肝、脾”为关键，宜从肝、脾论治，且应分清侧重点，均可用逍遥散加减。

【关键词】甲状腺疾病；逍遥散加减；心得体会

【中图分类号】R273 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）05--02

1 引言

随着社会的发展，人类生活压力的增加，环境问题的加剧等，甲状腺疾病的发病率逐年增加，如何正确对待、治疗甲状腺疾病显得尤为重要，而中医在甲状腺疾病的诊治中效果明显，在辨证论治方面也有一定的规律可寻。导师宋宗良主任医师是陕西中医药大学第一附属医院著名的中西医结合内分泌专家，治学严谨稔熟经典，临床用之辨治甲状腺疾病每获良效。余随师门诊颇有所得，现仅通过案例将老师应用逍遥散加减辨治甲状腺疾病的经验揣介于后。

2 病案

（1）（2016年11月29日初诊）患者阿某，自诉：体倦乏力，纳食偏少，食后易腹胀，嗳气，心情烦闷，夜休差，入睡困难，小便正常，大便不爽。舌质淡，苔白微腻，脉弦滑。甲功：TSH：5.48mIU/L、FT3：10.28pmol/L、FT4：7.2pmol/L，TPOAb：201.112IU/ml，TgAb：80.263 IU/ml；甲状腺B超：甲状腺双侧叶大小正常，甲状腺轻度弥漫性病变，请结合甲状腺功能检查，桥本氏甲状腺炎合并亚临床甲减。查体未见异常。结合其主诉及四诊，诊断为虚劳，辩证为脾虚湿困兼气滞，治以：健脾利湿行气。拟方如下：

醋柴胡12g 茯苓20g 白芍15g 白术25g 山药15g 砂仁10g（后下）

酸枣仁12g 鸡内金15g 薏苡仁15g 益母草15g 浙贝母20g 夜交藤15g 炙甘草6g

二诊（2016年12月06日）时患者乏力较前明显好转，仍腹胀，尤以生气后明显，舌质红苔薄黄微腻，脉弦，治以疏肝解郁行气为主，佐以健脾益气，调整用药如下：

焦山栀12g 丹皮10g 醋柴胡12g 生白芍15g 茯苓12g 远志10g

香附10g 当归10g 泽泻10g 浙贝母20g 生麦芽15g 生甘草6g 川楝子3g；

3 剂后随访未诉不适。

讨论：根据患者检查结果及查体等西医诊断为：桥本氏甲状腺炎合并亚临床甲减。根据甲状腺疾病治疗指南，西医可不用药物干预，但其体倦明显，可行中医调理，患者素体脾虚，运化水湿功能降低，湿久生痰，痰湿中阻，气机被遏，故体倦、乏力，脾胃运化功能差，故纳食少，食后腹胀，心情烦闷乃肝郁之征，肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉，中土虚则木不升而郁，故肝郁，给予逍遥散为主方加减，因土不滋木应以健脾为主，佐以疏肝；二诊时患者病机发生变化，以肝郁气滞为主，故用药时应注重疏肝、解郁行气，同时顾护脾胃。

（2） 2017年2月15日初诊，患者杨某某，男38岁，诉间断腹泻1月，大便每日3-4次，稀水样便，腹泻时肠鸣剧烈，矢气频繁，易怒，望其面色红，形体偏瘦，甲功提示：TSH：<0.01mIU/L、FT：39.28pmol/L、FT4：28.04pmol/L；血常规、肝功未见异常；舌红苔厚腻，脉弦滑，为肝气乘脾之证；给予痛泻要方合逍遥散加减，具体用药如下：

醋柴胡12g 白术15g 茯苓20g 当归10g 生甘草6g 浙贝母15g

生麦芽15g 香附10g 白芍20g 枳实10g 防风10g 丹皮10g

生白芍15g

二诊时诉腹泻次数明显减少，一日2次，稀糊状，矢气明显减少，故以健脾为主，改用参苓白术散加减3剂后，患者未再腹泻。

讨论：根据患者的中医四诊，中医诊断为：泄泻，肝气乘脾证；根据患者的主诉，体格检查、辅助检查，西医诊断为：甲亢；患者血常规、肝功未见异常，根据甲功结果给予赛治10mg，每天3次口服抗甲状腺素治疗；患者西医诊断虽为甲亢，但主要症状为腹泻，而非颈前肿大，故中医诊断为泄泻。《千金药要方》、《外台秘要》记载了治疗瘿病的方子中常用药有海藻、昆布、羊靥等，表明含碘药物对瘿病的治疗效果[1]。因此从流行病学、病因学、治疗学等方面都可以看出：中医古籍中记载的瘿病大多不是甲亢，因此在一般情况下甲亢不能按瘿病辨证治疗。甲亢对应的中医诊断应根据患者的主要症状及病机来诊断。

（3）杨某，女，56岁，体检时发现甲状腺结节。甲状腺B超示：甲状腺右叶中部可见一个0.9 cm*1.0cm囊实混合性回声结节，形态规则，边界整，内部和周边未测及明显钙化和彩色血流。左侧可见多个结节，最大0.4*0.3cm，实性等回声，未见微钙化和彩色血流，TI-RADS2类。甲功未见异常；患者自觉咽部异物感，心烦，舌质暗，苔微腻，脉弦滑。此证属肝气郁结，痰凝血瘀之证，给予半夏厚朴汤合逍遥散加减，复诊时咽部异物感明显好转，嘱其定期复查甲状腺B超，具体用药如下：

醋柴胡12g 法半夏12g 茯苓20g 厚朴9g 紫苏叶6g 浙贝母20g

生麦芽15g 香附10g 白芍20g 枳实10g 丹参30g 炒白术15g 炙甘草6g

讨论：甲状腺结节；1.临床中甲状腺结节无症状时多不易被发现，患者大多为体检时B超发现甲状腺结节或囊肿，或是发现颈部肿大，遂来就诊。其中有部分甲状腺疾病查甲功正常，但B超提示：甲状腺囊肿或结节。2.该患者甲状腺结节为多发，且大小小于1cm，且无恶性结节的超声征象，多考虑良性结节，根据2012《甲状腺治疗指南》多数良性结节仅需定期随访，无需特殊治疗。3.此类患者有不适感时，可用中药调理。患者自觉咽部异物感，心烦，舌暗，苔微腻，脉弦滑，此乃气、痰、瘀三者合而为患，气机郁滞，津凝成痰，痰气交阻，日久则血行不畅。考虑“梅核气”，情志因素是其发病的诱因与原因，故应疏肝理气，脾为生痰之源，故应健脾益气，杜绝生痰之源，兼以活血化瘀，预防气血凝滞，从而达到散结的效果，故选半夏厚朴汤合逍遥散加减。

3 心得体会

（1）现代医学中的甲状腺肿大多以瘿病来辩证论治，其实在甲状腺疾病的中医病名中，甲亢不等同于瘿病，甲减也不等同于虚劳，中医学病名不一定将每个病的病因、病性、病位等本质属性概括完整，而可通过辨证诊断使之得到补充[2]。因此中医病名的诊断，有时不能完全与西医的病名对等，而中医的病名又多以主症或病机命名，因此更应注重辩证论治在疾病治疗中的重要性。

（2）甲状腺疾病与“肝脾”关系密切，其基本病機为：肝气郁结，脾失健运，故治疗应从肝脾入手。

（3）甲状腺疾病应从肝脾论治，均可用逍遥散加减，但更应分清肝、脾的主次，甲亢多从肝论治，加强疏肝行气的力度，甲减、甲状腺结节等多从脾论治，加强健脾化痰祛湿的力度。

参考文献

梁苹茂，黄梦哲，刘倩，赵娜，李海松. 瘿病原道说解[J]. 中华中医药杂志，2011，v.2609：1943-1946.

罗滢. 加强中医标准病名的研究[J]. 中国民族民间医药，2009，v.18；No.10605：141+147.