1例颈椎骨折术后迟发性食管瘘病人的护理

袁黎明

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）05--02

颈椎前路减压植骨融合内固定术是颈椎骨折的首选术式[1]，术后食管瘘是严重并发症之一，发生率为0-4.1%[2]，一旦发生后果严重，死亡率9%-45%[3]，一般多发生于术后半年以内，我院近期收治1例颈椎前路术后两年余并发食管瘘的病人，现将其护理报告如下：

1 病例介绍

患者，男，54岁，2年前因车祸致颈椎骨折，于当地医院行颈椎前路减压融合内固定术，术后吞咽时感咽喉部稍有不适，但无明显呛咳及吞咽困难。近期出现颈部胀痛伴吞咽困难，右侧颈部皮肤切口疤痕处出现皮下包块，进行性增大，局部皮肤红肿。当地医院食道吞钡检查示食管上段后壁窦道形成，颈部CT检查示C5、6椎体水平可见皮下潜在腔隙，内有少量液体，考虑化脓性感染。予禁食，放置胃管鼻饲，抗感染治疗，效果不理想。转入我院后遂行内固定取出术同时修补食管瘘口，并予放置空肠造瘘管，继续抗感染及造瘘管营养支持治疗，术后2周食管吞钡造影未见明显窦道予出院。出院随访：患者术后2月拔除空肠造瘘管，颈部无红肿包块，进食吞咽正常。

2 护理

2.1 保持呼吸道通畅

颈椎外伤的患者呼吸力量较弱，粘稠的痰液不易咳出，容易窒息，危及患者生命。我们鼓励患者有效咳嗽、咳痰，协助扣背并采用糜蛋白酶雾化吸入稀释痰液，帮助排痰。

2.2 肠内营养

患者术后放置空肠造瘘管，研究表明，小肠蠕动功能的恢复通常在术后数小时之内[4]，我们于手术后24 h开始进行肠内营养。先空肠造瘘管缓慢试滴注5%葡萄糖氯化钠液体250 ml，以检查造瘘管的通畅与否，并观察肠蠕动的恢复、肠胀气情况。予次日使用肠内营养制剂能全力（纤维素型）500ml，每日2次滴注。随着肠道功能的进一步恢复，予以逐渐过渡滴注鸡汤、鱼汤、排骨汤、果汁、菜汁、肉末菜泥等营养食物。在经空肠造瘘管肠内营养的过程中，重点观察腹痛、恶心、呕吐、腹胀、发热、血糖变化、大便次数、肛门排气、造瘘管周围皮肤情况。

2.3 口腔护理

口腔是病原微生物侵入人体的途径之一。此类患者营养状况差，免疫功能低下，术后禁食，口腔内微生物比较容易繁殖而造成感染，嘱其每日漱口，必要时1：5000呋喃西林液漱口，保持口腔清洁。

2.4 心理护理

患者出现食管瘘，不能正常进食，生活质量下降，患者對于能否痊愈信心不足，医护人员应以亲切和蔼的语言安慰病人，耐心的解释，说明手术的重要性，交代手术前后的注意事项，并且通过精心的护理，逐渐使其建立战胜疾病的信心，积极配合医护人员的治疗。

3 讨论

食管瘘是颈椎前路手术少见但是严重的并发症，一般多是由于术中损伤，术后早期即可出现。本例发生于术后2年余，就发生原因而言，综合文献有下列几项：颈椎拉钩边缘持续压迫食管、内置物放置不当或松动脱出、植骨块过大或移位压迫、颈椎钢板较厚、边缘欠光整，吞咽时钢板与食管反复摩擦，使食管壁坏死形成瘘口；患者内固定术后接受气管镜或胃镜检查时，颈椎过度伸展、旋转，导致内固定螺钉、钢板松动或滑脱引起食管瘘；另外，患者进食较硬食物，在食管狭窄处磨损食管壁也是常被忽视的迟发性食管瘘的诱因[5]；就食管瘘发生的部位来说：由于食管缺少浆膜层，后壁较薄，肌层血供差，所以食管瘘多发生于后壁。颈5、6椎体水平食管后壁的Laniers三角由咽括约肌与椎体前的环咽肌组成，是颈段食管损伤的最常见部位[6]。本例食管瘘发生部位正是在此，与文献资料一致。就并发症来说：一旦出现食管瘘，食道分泌物、食物残渣等会积存在术区，顺着疏松结缔组织间隙向下向外流注，造成纵膈、肺部感染；因患者不能正常进食，能量跟不上，容易出现消化道应激溃疡、电解质紊乱、抵抗力降低等一系列并发症。除了尽早取出内固定以消除对瘘口的持续刺激并进行食管瘘的修补之外，专业、规范化的护理也是患者痊愈的保证。

参考文献

金敏华，蒋美琴.颈椎前路植骨融合内固定术围手术期的护理[J].现代护理，2003，7（12）：1-2.

曹师锋，贾连顺.颈椎内固定手术的并发症[J].中华骨科杂志，2000.20（8）：500

郝建桥，王乐润，陈国林.颈椎前路钢板螺钉滑脱致食道瘘1例报告[J].中国脊柱脊髓杂志，2003，13（12）：759

Xu J， Zhong Y， Jing D Preoperativeentera]immunonutritionimproves postoperative outcome in patients with gastIointestinal cancer.World J Surg，2006，30（7）：12841289.

袁文，欧阳跃平，贾连顺.颈椎前路钢板螺钉滑脱致食管瘘一例报告[J].第二军医大学学报，2000，7；659.

孙衍庆.现代胸心外科学[J].北京：人民军医出版社，2000：506-511.