急性ST段抬高型心肌梗死患者靶血管非梗死相关病变处理策略选择及预后

丛占春 赵昕 荆全民

在急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI） 患 者 中，40%～50%患者合并多支血管病变，但更多患者为单支血管病变，这些单支靶血管可能同时存在两处及两处以上病变，且可能同时存在梗死相关病变（infarct related lesion，IRL）以及非梗死相关病变（non infarct related lesions，N-IRL）［1-2］。目前，对狭窄显著的 N-IRL是否需要干预的研究有限，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention ，PCI）操作者仅依靠经验做出选择，故而需对N-IRL的治疗策略做进一步探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本文回顾2015年1月至2015年6月于沈阳军区总医院行直接PCI的STEMI患者418例，符合入选标准的患者共75例。入选患者根据N-IRL是否进行干预进行分组：研究组在处理IRL的同时干预N-IRL，共33例；对照组仅干预IRL，共42例。

1.2 入选及排除标准

1.2.1 入选标准 （1）靶血管有两处病变，一处为IRL，另一处为N-IRL；（2）症状发生12 h以内；（3）心电图新出现的2个相邻导联J点抬高≥0.1 mV，其中V2、V3导联在年龄≥40岁的男性中应≥0.2 mV，在年龄＜40岁的男性中应≥0.25 mV，在年龄＜40岁的女性中应≥0.15 mV或新发生的左束支传导阻滞；（4）肌钙蛋白至少1次＞参考上限值的第99百分位；（5）PCI过程中发现靶血管或其直接延续的主要分支存在2处狭窄≥50%病变；（6）两处病变间存在可供支架定位的正常血管。

1.2.2 排除标准 （1）多支血管病变；（2）靶血管需择期处理（血栓负荷重需择期行PCI或单纯球囊扩张且择期仍需置入支架）；（3）不能耐受双联抗血小板治疗；（4）合并结构性心脏病、心肌病、恶性肿瘤发病5年内、全身免疫性疾病、血液病、急慢性感染性疾病；（5）除死亡外，随访时间不足180 d。

1.3 治疗方法

所有入选患者术前均给予阿司匹林首次剂量300 mg，随后100 mg、每日1次长期口服，同时联合应用氯吡格雷首次剂量600 mg，随后75 mg、每日1次口服，或替格瑞洛首次剂量180 mg，随后90 mg、每日2次口服，持续至少1年。如无禁忌证，均给予血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）、β阻滞药及他汀类药物治疗；钙离子拮抗剂及替罗非班则根据病情需要选用。所有患者入院后均接受了急诊冠状动脉血运重建治疗，其中74例（98.7%）置入药物洗脱支架（drug eluting stents，DES），1例（1.3%）因已有支架置入史接受经皮冠状动脉球囊扩张术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）。血管狭窄程度的测量均采用定量冠状动脉测量（quantitative coronary angiography，QCA）。

1.4 观察指标与随访

收集两组患者的基线资料、包括性别、年龄，入院时收缩压及舒张压、心率、前壁心肌梗死、Killip分级、GRACE评分、症状发作至血管开通时间、溶栓治疗、近期吸烟史、陈旧性心肌梗死病史、高血压病史、糖尿病病史、肾病史、卒中病史、外周血管病史、既往支架置入史、肌酸酐、脂蛋白a、低密度脂蛋白胆固醇、左心室舒张末内径（left ventricular enddiastolic diameter， LVEDD）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、超敏肌钙蛋白T峰值、肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值；收集两组患者的PCI相关指标，包括N-IRL的位置、狭窄程度、病变长度、病变处血管直径、左主干（left main，LM）或左前降支（left anterior desending coronary artery，LAD）近段病变、置入支架总数、使用支架总长度、支架平均直径、对比剂用量、操作时间、并发症以及药物与辅助器械的应用情况。截止至2017年1月31日对所有患者通过电话随访及查询住院情况评估患者的主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），包括心源性死亡、非致死性急性心肌梗死、靶血管血运重建（target vessel revaslularization，TVR）、再住院（复发心绞痛和心力衰竭）。

1.5 相关定义

严重出血定义为需要输血或外科治疗的出血。对比剂诱导的急性肾损伤（contrast induced acute kidney injury，CIAKI）定义为PCI术后血清肌酸酐较基线水平升高25%或0.5 mg/dl［3］，排除其他原因所致。操作时间定义为第一次造影至最后一次造影的时间。

1.6 统计学分析

所有数据采用Statistics 17.0统计软件进行处理。计量资料表示为x-±s，组间比较采用独立样本t检验；计数资料表示为例（百分比），组间比较采用卡方检验或Fisher精确概率法检验。通过Cox回归分析计算两组间的风险比并评估MACE的预测因素。时序性临床终点采用Kaplan-Meier曲线进行分析，组间比较采用log-rank检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料情况分析（表1）

研 究 组 LVEDD［43.16±6.88）mm 比（46.24±3.48）mm，P=0.014］低于对照组，而 LVEF［（62.47±5.31）%比（59.07±6.87）%，P=0.022）］高于对照组，差异均有统计学意义。两组患者其他基线资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者均未发现既往肾病史及外周血管病史。

2.2 两组患者PCI相关临床资料比较（表2）

研究组N-IRL位于IRL近端比例（57.6%比33.3%，P=0.036）、平均置入支架数［（1.88±0.66）枚比（1.07±0.26）枚，P＜0.001］、平均使用支架总长度［（51.41±19.15）mm 比（25.45±9.48）mm，P＜0.001］及平均对比剂用量［（140.61±45.41）ml比（119.05±35.32）ml，P=0.024］均高于对照组，差异均有统计学意义；两组患者其他PCI相关临床资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 两组患者安全性比较（表3）

所有患者术后无严重出血、急性冠状动脉闭塞、支架内血栓形成、慢血流/无复流、冠状动脉穿孔、分支血管闭塞、周围血管并发症发生。38.5%患者术后肌酸酐较基线水平升高25%，明显高于CIAKI流行病学发病率（一般人群 0.6%～2.3%［4］）。因本研究为回顾性研究，不能除外其他因素对肌酸酐造成影响，因此定义为可疑的CIAKI。两组患者术后可疑的CIAKI和卒中发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.4 两组患者术后MACE发生情况比较

在随访期内，心源性死亡3例，无非致死性心肌梗死发生，TVR 6例，再住院4例，总计13例患者发生了1次MACE。研究组MACE 7例（21.2%），其中心源性死亡1例、TVR 4例、再住院2例；对照组MACE 6例（14.3%），其中心源性死亡2例、TVR 2例、再住院2例。两组患者的MACE发生率比较，差异无统计学意义（P=0.446，图1）。两组患者心源性死亡、TVB及再住院的风险比比较，差异亦均无统计学意义（均P＞0.05，表4）。

表1 两组患者基线资料比较

表2 两组患者PCI相关临床资料分析

表3 两组患者可疑的CIAKI和卒中发生率比较［例（%）］

表4 两组患者的风险比比较

图1 两组患者主要不良心血管事件发生率

2.5 两组患者危险因素分析（表5～6）

通过单因素Cox回归分析发现，年龄（HR1.07，95%CI1.01～1.12，P=0.019）、前壁心肌梗死（HR4.10，95%CI1.26～13.33，P=0.019）、N-IRL 血管直径（HR0.19，95%CI0.06～0.60，P=0.004）、LM 或 LAD 近段病变（HR3.01，95%CI1.01～8.96，P=0.048）为MACE的预测因素。再将年龄、N-IRL血管直径、前壁心肌梗死、LM或LAD近段病变进行多因素Cox回归分析显示，年龄（HR1.07，95%CI1.01～1.13，P=0.015）、N-IRL血管直径（HR0.25，95%CI0.08～0.86，P=0.027）为MACE的预测因素。

表5 单因素Cox回归分析

表6 多因素Cox回归分析

2.6 两组患者亚组分析

以N-IRL位于IRL远端为亚组A。亚组A中总计42例患者（研究组14例、对照组28例），其中9例发生MACE（研究组6例，对照组3例），占全部MACE的75%，其中心源性死亡2例（研究组、对照组各1例）、TVR 5例（研究组4例，对照组1例）、再住院2例（研究组、对照组各1例）。亚组A中研究组MACE发生率（42.9%比10.7%，P=0.022）高于对照组，差异有统计学意义（图2）。亚组A中两组患者心源性死亡和再住院风险比比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。研究组MACE（HR0.20，95%CI0.05～0.80，P=0.022）和 TVR（HR0.10，95%CI0.01～0.89，P=0.039）的风险高于对照组，差异均有统计学意义（表7）。

图2 N-IRL位于IRL远端时两组患者的MACE发生率

以N-IRL位于IRL近端为亚组B（共33例，研究组19例、对照组14例）。亚组B中两组患者发生MACE 4例（研究组1例、对照组3例），其中再住院2例（研究组、对照组各1例），心源性死亡1例和TVR 1例。两组患者MACE发生率比较，差异无统计学意义（P=0.198，图3）。两组患者MACE和再住院风险比比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表8），心源性死亡和TVR例数太少未进行分析。

表7 N-IRL位于IRL远端时两组患者的风险比比较

图3 N-IRL位于IRL近端时两组患者的MACE发生率

表8 N-IRL位于IRL近端时两组患者的风险比比较

3 讨论

本研究中对照组的LVEDD较研究组更大，但尚处在正常范围内；对照组LVEF较研究组更低，可能与该组中有更多LVEF小于50%的患者有一定关系，提示对照组患者的病情可能稍重。

对于靶血管中存在N-IRL的STEMI患者，靶血管完全血运重建并不改善患者的预后。SWISSIⅡ随机对照试验［4］指出，急性心肌梗死后的无症状心肌缺血会显著增加心源性死亡和MACE的发生率。然而本研究并未得到类似的结果，可能与本研究未对N-IRL进行血管内超声（intravenous uultrasound，IVUS）、光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）或 血 流 储 备 分 数（fractional flow reserve，FFR）检查和测定，对N-IRL的性质并不十分了解有关，这些病变可能十分稳定且不会导致缺血。对显著狭窄病变行PCI术，特别是在稳定性冠心病的患者中，通常被认为是为了改善症状，而非影响预后［5］。另外，弥漫性的冠状动脉血管收缩以及内皮功能障碍可能使N-IRL的严重程度被过分估计［6］。

本研究中对照组纳入更多N-IRL位于IRL远端的患者。正常冠状动脉远端静息或充血时的平均血流速度和流量储备与近段相似；但与远段相比，冠状动脉近段供血范围大，其病变对患者的预后可能产生更大的影响［7］。干预N-IRL可能增加PCI的复杂程度及风险，而在STEMI这种危急的情况下行N-IRL-PCI，发生严重并发症的风险也将上升，一旦发生并发症，患者的预后及生命必然受到影响和威胁［8］，因此操作者很可能是基于这方面而放弃了更多的远端病变。N-IRL位于近端时，手术过程可能损伤血管内膜，增加并发症发生风险，因此操作者更多选择置入支架，但这种策略并未对患者的临床结局带来影响。而亚组分析的结果表明N-IRL位于IRL远端的患者MACE和TVR的发生率更高，特别是对照组MACE发生率较研究组更是显著增加。这个结果应该能够在一定程度上减少入选偏倚可能给研究结果带来的影响。另外，受本研究方案影响，对照组为了处理更多的病变，势必需要使用更多支架，从而造成使用平均使用支架总长度及平均对比剂用量增加。

两组患者TVR发生率比较，差异无统计学意义。亚组A分析的结果显示，N-IRL位于IRL远端时，靶血管完全血运重建可能使MACE的风险升高约5倍、TVR的风险升高约10倍。支架内再狭窄是导致TVR的主要原因。DES是目前预防和治疗支架内再狭窄最有效的工具。入选患者除1例接受单纯PTCA外，其余全部置入DES。

两组患者心源性死亡的发生率比较，差异无 统 计 学 意 义。这 与 PRAMI［9］、DANAMI-3-PRIMULTI［10］研究的结论相一致，但由于本研究事件数量少，且未记录到确定的非致死性心肌梗死，因此在心源性死亡和非致死性心肌梗死方面不能提供依据。复发心绞痛与心肌梗死或心源性死亡相比是一项更为主观的临床结局，由于它是一项需要加以预防的严重症状性条件，因此仍将其包括在主要终点内。但这类患者未能获得客观的缺血证据，尽管严重的冠状动脉疾病导致的心肌冬眠能够造成心力衰竭的发展，但完全再血管化治疗并不能减少心力衰竭的发生［5］。

在直接PCI过程中，研究组的对比剂用量虽明显高于对照组，而操作时间在对照组中有减少的趋势，但差异无统计学意义，这一结论与PRAMI［9］的结论相一致。CIAKI已成为医源性急性肾功能损伤的第三大原因［11-12］，减少碘对比剂用量可以在一定程度上避免此类不良反应的发生［13］。

对靶血管存在N-IRL的STEMI患者行直接PCI时，靶血管完全血运重建与部分血运重建相比，并不改善患者的预后，特别是IRL远端存在显著狭窄的情况下更是如此，这个结果不符合研究最初的预期。年龄越大、N-IRL血管直径越小，患者发生MACE的风险就越高，而N-IRL血管直径越小，发生TVR的风险也越高，因此对于IRL远端、管腔直径细小的病变，药物治疗是合理的，这种策略可能缩短PCI操作时间，并减少对比剂用量；而对于IRL近端的病变，必要时行PCI是合理的。

本研究为单中心回顾性研究，存在样本量偏小、随访时间略短等问题，一些已表现出趋势的方面可能尚未出现统计学意义。本研究中未应用IVUS、OCT或FFR来进一步评价N-IRL以及指导直接PCI策略的选择，这些都有待完善。

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