完全腹腔镜与开腹贲门周围血管离断术联合脾切除术治疗门静脉高压效果的Meta分析

李凯华,刘 宏,霍俊凯,郭昊苏,李 凯,杨易戎

(山西医科大学第一医院肝胆外科,太原 030001;*

门静脉高压症(portal hypertension,PTH)是肝硬化晚期的常见并发症,门静脉的血流受阻、血液瘀滞时,则引起门静脉系统的压力增高。临床表现有脾大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张等,其中食管胃底静脉曲张破裂导致的上消化道大出血是最为凶险的症状,若不及时处理甚至可能危及生命。1970年,Hassab[1]提出贲门周围血管离断术联合脾切除术用来治疗及预防门静脉高压导致的上消化道出血。此后,贲门周围血管离断术联合脾切除术一直是我国治疗门静脉高压症的主流外科术式[2]。

腹腔镜技术的出现和发展为门静脉高压的治疗提供了新的方法[3],1998年Hashizume等[4]首次使用腹腔镜贲门周围血管离断术联合脾切除术治疗肝硬化导致的胃底食管静脉曲张及脾功能亢进,2004年姚勇等[5]在我国完成首例腹腔镜贲门周围血管离断术联合脾切除术。但由于门静脉高压患者伴有脾大及易出血的特点,此手术目前仅局限于在一些大型肝脏外科中心开展,在基层医院的实施尚有难度,且由于缺乏大样本、多中心的临床对照研究，故其安全性及有效性仍存在争议[6]。本研究旨在收集完全腹腔镜与开腹贲门周围血管离断术联合脾切除术疗效对比的相关文献,用Meta分析的方法对两种术式做一对比。

1 资料与方法

1.1 文献收集

本研究主要检索的数据库包括:中国知网、万方数据库、维普网、PubMed、Cochrane Library、Science Direct。检索年限为各数据库建库至2017年12月5日发表的文献,采用题名检索,中文检索策略为:腹腔镜AND(门静脉高压OR门静脉高压OR贲门周围血管离断OR断流),英文检索策略为:(laparoscopic OR laparoscopies OR celioscopy OR celioscopies OR peritoneoscopy OR peritoneoscopies OR laparoscopy) AND (hypertensions, portal OR portal hypertension OR portal hypertensions OR disconnection OR devascularization)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 研究对象:纳入文献为2012年12月5日至至2017年12月5日发表的文献,所有病例均符合肝硬化门静脉高压症的诊断标准,肝功能Child评分A级或B级;无严重心、脑血管疾病或休克、恶性肿瘤等严重疾病而无法耐受手术者。

干预措施:完全腹腔镜与开腹,手术方式为贲门周围血管离断术联合脾切除术。

研究类型:优先考虑纳入随机临床对照试验,若未能找到相关的随机对照试验,则纳入非随机临床对照试验。

结局指标:①手术时间;②术中出血量;③术后住院时间;④并发症;⑤住院费用。

1.2.2 排除标准 ①手助腹腔镜贲门周围血管离断术联合脾切除术的相关文献;②未设置对照的临床研究;③综述、摘要及会议论文;④腹腔镜行改良手术的相关文献;⑤单纯行贲门周围血管离断术的文献;⑥涉及选择性贲门周围血管离断术的文献;⑦重复发表或发表文献的作者有重叠的文献;⑧研究总病例数少于10例的文献。

1.3 质量评价

采用Cochrane系统评价员手册中的质量评价标准[7]对纳入文献进行质量评价,评价的内容包括:①是否随机分配;②分配是否隐藏;③是否采用了盲法;④数据结果是否完整;⑤有无选择性结局报告;⑥有无其他偏倚来源。由两位研究人员独立对纳入文献进行质量评价,若意见不统一则寻求第三方意见。

1.4 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3版软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度(RR)及95% CI表示,计量资料采用均数差(WMD)及95% CI表示。数据合并前先对各研究结果行异质性检验,若P>0.05,I2≤50%时,则纳入研究具有同质性,采用固定效应模型进行Meta分析;若P≤0.05,I2>50%时,则纳入研究异质性较大,使用随机效应模型进行Meta分析。计算合并效应量时,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入文献的基本特征

从中国知网、万方数据库、维普网、PubMed、Cochrane Library、Science Direct进行检索,检索年限为从各大数据库建库至2017年12月5日,将检索文献分别导入Endnote软件中,去除重复的文献,得到682篇相关文献,通过阅读文献题目、摘要并进一步阅读全文,筛选出9篇质量较高的文献,其中英文文献1篇,中文文献8篇,共901例患者,其中腔镜组473例,开腹组428例。文献筛选流程图见图1,纳入文献的一般情况及质量评价见表1及表2。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 手术时间 纳入的9篇文献全部对两种手术方式的手术时间进行了比较,纳入研究的病例数为901例,对上述文献进行异质性检验,结果显示上述研究结果之间存在异质性(χ2=314.18,P<0.000 001,I2=97%,见图2),使用随机效应模型进行Meta分析,合并效应量WMD为30.45,95%CI(-13.21,74.12),合并效应量的检验结果为:Z=1.37,P=0.17。两组手术时间的差异无统计学意义,可以认为腔镜组与开腹组的手术时间没有差异。

2.2.2 术中出血量 纳入的文献全部对术中出血量进行了比较,异质性检验表明纳入研究结果之间存在异质性(χ2=116.34;P<0.000 001;I2=93%,见图3),使用随机效应模型进行Meta分析,合并效应量WMD为-168.81,95%CI(-219.42,-118.20),合并效应量检验结果为Z=6.54,P<0.000 01,两组术中出血量的差异有统计学意义,腔镜组的出血量比开腹组平均少168.81 ml。

图1 文献筛选流程及结果Figure 1 Literature screening process and results

表1纳入文献的基本特征

Table1Thebasicfeaturesoftheenrolledinformation

作者发表时间干预措施例数年龄(岁)性别(男/女)Child分级(A/B)结局指标 Cheng等[8]2013LS8048.563/1734/46①②③OS7343.651/2225/48 吴林峰等[9]2014LS3239.923/9 21/11①②③⑤OS3042.521/9 19/11 张雄等[10]2016LS6049.228/3248/12①②③④OS6047.234/2645/15 朱怡贵等[11]2017LS4544.227/1828/17①②④OS2743.115/1216/11 李国峰等[12]2017LS7350.552/2152/21①②④⑤OS7349.751/2253/20 杨兴武等[13]2013LS2648.117/9 18/8 ①②④⑤OS3050.218/2219/11 王文静等[14]2014LS10350.556/4781/22①②③④OS11050.762/5892/28 贺新新等[15]2013LS3142.025/6 21/10①②④OS2246.017/5 15/7 陈迅等[16]2015LS3451.523/1122/12①②④⑤OS1548.59/67/8

结局指标包括:①手术时间;②术中出血量;③术后住院时间;④并发症;⑤住院费用

表2文献质量评价表

Table2Qualityevaluationoftheenrolledinformation

纳入文献随机分配分配方案隐藏盲法数据结果完整选择报告研究成果其他偏倚来源Cheng等[8]010212吴林峰等[9]210212张雄等[10]110212朱怡贵[11]110212李国峰等[12]210212杨兴武等[13]110212王文静等[14]110212贺新新等[15]210212陈迅等[16]110212

评分方法:2分表示符合该项评价指标,1分表示不确定,0分表示不符合该项评价指标。

2.2.3 术后住院时间 有4篇文献对术后住院时间进行了比较,病例总数为525例,异质性检验结果表示存在异质性(χ2=35.29,P<0.000 001,I2=91%,见图4),使用随机效应模型进行Meta分析,合并效应量WMD为-2.33,95%CI(-4.04,-0.62),合并效应量的检验结果(Z=2.67,P=0.008),表示两组术后住院时间之间的差异有统计学意义,腔镜组术后住院时间比开腹组平均少2.33 d。

2.2.4 术后并发症 8篇文献均对术后总的并发症发生率进行了对比,病例总数为748例。异质性检验结果表示纳入文献异质性小(χ2=11.53,P=0.12,I2=39%,见图5),使用固定效应模型进行Meta分析。RR合并效应量为0.47,95%CI(0.35,0.63),合并效应量的检验结果(Z=4.94,P<0.000 01),表示两组术后并发症之间的差异有统计学意义,可以认为腔镜组的术后并发症发生率比开腹组低,且腔镜组术后并发症发生率为开腹组的47%。

图2 腔镜组与开腹组手术时间比较Figure 2 Comparison of operative time between LS and OS

图3 腔镜组与开腹组术中出血量比较Figure 3 Comparison of blood loss between LS and OS

图4 腔镜组与开腹组术后住院时间比较Figure 4 Comparison of postoperative hospital stay between LS and OS

2.2.5 住院花费 4篇文献对患者的住院花费进行了比较,病例总数为290例,异质性检验结果表示纳入文献异质性小(χ2=3.08,P=0.38,I2=3%,见图6),使用固定效应模型进行Meta分析。合并效应量WMD为-0.22,95%CI(-1.25,0.80),合并效应量的检验结果(Z=4.94,P=0.67)表示两组住院花费之间的差异无统计学意义,腔镜组与开腹组住院花费没有差别。

2.2.6 异质性分析及发表偏倚 根据图2-4可见,吴林峰等[9]和朱怡贵等[11]研究是引起本研究结果异质性较大的原因。通过仔细阅读两篇文献发现吴林峰等[9]的研究纳入的患者时间跨度较长,为2004-2013年,这可能导致其术中出血量和术后住院时间95%CI跨度较大,异质性增大;朱怡贵等[11]的研究因其娴熟的手术技巧,完善的围术期准备,故其腔镜组的手术时间比开腹组短,导致异质性增大。

图5 腔镜组与开腹组术后并发症比较Figure 5 Comparison of complications between LS and OS

图6 腔镜组与开腹组住院花费比较Figure 6 Comparison of hospitalization costs between LS and OS

其文献均符合本研究的纳入标准,质量评价也均在中等以上水平。采用漏斗图的方式评价发表偏倚,术后并发症的漏斗图显示左右对称(见图6),其他各项结局指标的漏斗图也基本对称,表示本次研究无明显发表偏倚。

图7 术后并发症的漏斗图Figure 7 Funnel plot of postoperative complications

3 讨论

腹腔镜贲门周围血管离断术联合脾切除术存在操作空间小、止血困难、手术时间长等问题,是高风险手术。门静脉高压患者多伴有巨脾,有研究表明[17]脾脏的大小与手术的难度及中转开腹率有很大的关系,当脾脏的直径大于27 cm时,其中转开腹率甚至可以达到100%。2008年欧洲内镜外科协会将其列为手术禁忌[18],建议用手助腹腔镜脾切除术(hand-assisted laparoscopic splenectomy,HALS)行巨脾切除。近年来随着Ligasure、Endo-GIA的出现及腹腔镜设备的不断进步,完全腹腔镜下行贲门周围血管离断术联合脾切除术也逐渐开展起来。

本研究纳入了9篇文献进行Meta分析,9篇文献均为近5年间发表的文献,既往虽然也有对两种术式对比的相关研究文献[19],但既往研究纳入的文献年代较久远,且关于两种术式比较的文献在近5年明显增加。因此对于该主题的一篇Meta分析将会对该领域的研究者起到一定的参考作用。按照Cochrane系统评价员手册中的质量评价标准,本研究纳入的9篇文献质量均为中等及以上,每篇文献均设置了明确的对比及结果,且包括了纳入标准的大部分结局指标。本研究的分析结果显示:腹腔镜组较开腹组在术中出血量及术后住院时间方面有较大优势,这些方面与既往的研究结果基本一致。此次研究还表明腔镜组较开腹组能明显降低术后并发症,在手术时间和住院花费这两方面,腹腔镜组与开腹组并没有显示出明显差别。通过仔细阅读纳入文献,分析出现上述结果的原因如下。

3.1 手术时间

既往研究表明腔镜组手术时间较开腹组长,主要是因为手术开展初期手术操作及团队间的配合不够熟练,后期随着技术水平及临床经验的提高,团队间配合逐渐密切及合理的手术流程的制定,都缩短了腔镜组的手术时间。而且腹腔镜本身具有放大作用,这使得暴露更加方便和快捷,超声刀,ligasure,Endo-GIA的使用,使得血管无需进行结扎和缝合,也节省了手术时间。以上各因素可能是导致本次研究两组手术时间无差异的原因。

3.2 术中出血量

术中大出血是导致中转开腹的主要原因,因此对出血的预防应放在重要地位。本研究表明腔镜组术中出血量远低于开腹组,可能有如下原因:①患者术中采取右侧卧位可以扩大手术视野,腔镜本身的放大作用对血管的暴露更加清晰;②穿刺套管位置的选择及开放法建立气腹可以减少因腹壁曲张血管的损伤导致的出血;③预先结扎脾动脉使脾脏血供减少、脾脏缩小,这样既减少了出血,又增大了手术视野,利于手术操作;④二级脾蒂离断法对脾蒂血管分支进行结扎,止血确切,对于曲张血管较多处及脾蒂的离断,使用Endo-GIA离断,大大减少了出血的风险。

3.3 术后住院时间

本研究表明腔镜组术后住院时间短,可能与腹腔镜本身切口短,创伤小,术后疼痛轻,胃肠功能恢复快有关。

3.4 术后并发症

本研究表明腔镜组的术后并发症远低于开腹组,主要表现在术后出血、血栓形成、胰漏及肺部感染方面。术后出血少的原因与前述术中出血少的原因基本一致。术后血栓发生率低的原因可能是腔镜治疗对患者内环境平衡的破坏较小,对机体应激反应系统刺激较小及术后能早起下床活动。二级脾蒂离断法的使用使得操作能在远离胰腺的部位进行,减少了对胰尾的损伤,降低了术后胰漏的风险。腔镜的放大作用减少了术中膈肌的损伤,加上患者术后可以早期下地活动,减少了术后肺部感染的发生率。

3.5 住院花费

由于LigaSure、超声刀、直线切割吻合器等设备耗材的使用,腔镜手术的花费比开腹高。但随着术者手术技术的提高,术中一次性高价耗材逐渐减少,且腔镜组本身术后恢复快,住院时间短,降低了腔镜组患者的住院花费。相信在不远的将来,腹腔镜贲门周围血管离断术联合脾切除术将变得更加经济。

本研究也有一定的局限性:①本研究的内容是对两种手术方式的比较,部分文献无法做到完全随机分配,本研究纳入的9篇文献中仅有3篇文献为随机分配,5篇分配方式不明确,1篇为非随机分配,且本研究无法实现盲法,这些都在一定程度上对纳入文献的质量有所限制,对结果的分析上可能存在一定的偏倚;②在手术方式的选择上,术者可能更偏向与对一般情况较好的患者行腔镜手术,虽然纳入的文献实验组和对照组在年龄、性别、各项化验指标、肝功能分级上的差异无统计学意义,但在脾脏大小、胃镜下静脉曲张程度及出血史上,并不是每篇文献都有描述,而以上指标也是影响手术的关键因素,从而导致结果可能会对腔镜组有利;③本研究仅选择了公开发表的文献,纳入的文献不够全面,可能会存在选择偏倚;④本研究纳入的均为国内进行的实验,代表性不强,只能对我国此手术的现状做一总结。

综上所述,随着时间的发展,腹腔镜治疗门静脉高压的优势也逐渐凸显,腹腔镜贲门周围血管离断术联合脾切除术是一种安全、有效、微创的术式。但其手术难度及风险大、对术者的腔镜操作技术及相关设备有较严格的要求,且有一定的学习曲线,适合在有条件大型肝脏外科中心开展,对于基层医院的开展则应持谨慎态度。在腔镜进行不顺利或出血量大不好处理时应积极中转开腹,切莫因小失大,为了追求微创而对患者造成更大的创伤。

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