经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的疗效分析（附30例报告）

（宁波大学医学院附属鄞州医院 消化科，浙江 宁波 315040）

贲门失弛缓症（achalasia of cardia，AC）是一种慢性不明原因的食管动力障碍性疾病，其特征在于食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）松弛困难和食管蠕动丧失。虽然罕见，但它是目前最常见的原发性食管动力障碍性疾病，发病率约为10.8/10万人[1]。其主要症状包括不同程度的吞咽困难、反流、误吸、胸痛和体重减轻。由于AC的潜在病因不明，目前尚无根治的方法。该病的主要目标是改善吞咽困难，减少食管反流来改善临床症状，提高患者生活质量。AC的主要治疗方法包括药物治疗、肉毒素注射、球囊扩张、Heller肌切开术以及新兴的经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）[2]。POEM由于其出色的安全性及短期有效性[3]，越来越多地成为众多患者的治疗选择。本文就2013年3月-2017年6月行POEM治疗的30例AC患者临床资料进行回顾性分析。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年3月-2017年6月确诊为AC并行POEM治疗的30例病例资料。入选的所有患者根据症状、食管测压、食管造影及胃镜检查确诊为AC，排除非POEM候选者（伴有严重凝血障碍，末期心肺疾病，食管癌前病变或门静脉高压症等）、假性失弛缓症或既往腹腔镜Heller肌切开术治疗的患者。所有患者均签署手术知情同意书。30例患者中，男17例，女13例，年龄24～61岁，平均（49.3±10.7）岁，平均病程（64.6±39.6）个月。所有患者均有不同程度的吞咽困难，其中9例伴有胸骨后疼痛，12例伴有食物反流，9例有明显的体重下降。其中1例曾行贲门球囊扩张术2次，2例曾行肉毒素注射治疗。

1.2 分级标准

1.2.1 Eckardt量表评分 Eckardt量表[4]评估AC的临床症状，使用以下评分：①体重减轻：0分，无；1分，＜5 kg；2分，5～ 10 kg；3分，＞10 kg；②吞咽困难：0分，无；1分，偶尔；2分，每日；3分，每餐；③胸骨后疼痛：0分，无；1分，偶尔；2分，每日；3分，每餐；④反流：0分，无；1分，偶尔；2分，每日；3分，每餐，总分0～12分，0级：0～1分，Ⅰ级：2～3分，Ⅱ级：4～6分，Ⅲ级：＞6分。30例患者术前Eckardt评分（5.2±1.3）分，其中Ⅰ级4例，Ⅱ级19例，Ⅲ级7例。Eckardt评分判定疗效：术后＜3分有效，术后6个月内≥4分则手术失败。

1.2.2 AC患者食管钡餐X线造影 本组患者食管钡餐X线造影可发现典型的“鸟嘴征”或特殊的“乙状结肠型”，见图1。根据食管直径大小，可分为3级[5]：直径＜4.0 cm为Ⅰ级（轻度）；直径4.0～6.0 cm为Ⅱ级（中度）；直径＞6.0 cm，甚至弯曲呈S形（乙状结肠型）则为Ⅲ级（重度）。30例患者中，轻度5例，中度21例，重度4例，重度中包括1例乙状结肠型。

图1 AC患者食管钡餐X线造影Fig.1 Esophageal barium meal radiography in patients with AC

1.2.3 Chicago分级 参照Chicago分级标准[6]，可将AC分为3型，Ⅰ型表现为食管蠕动明显减弱，食管内压不高；Ⅱ型表现为食管蠕动消失，全食管压力显著升高；Ⅲ型表现为导致管腔梗阻的食管痉挛。本组30例患者食管测压结果中，Ⅰ级4例，Ⅱ级22例，Ⅲ级4例，见图2。

1.3 主要器械

1.3.1 食管测压仪器 宁波迈达医疗设备有限公司：24导测压导管、24导联电子放大器、压力传感器、水箱、恒压控制器计算机、采样和分析软件及打印机。

1.3.2 POEM仪器 日本Olympus公司：Olympus主机CLV-260、Olympus GIF-H 260电子胃镜、Olympus D、206-02透明帽、Olympus NM·200U-0423注射针、Olympus KD-620LR HOOK刀、Olympus 5XK热活检钳、Olympus HX-610-090钛夹、Olympus HX-110LR释放器、CO2泵、水泵；德国ERBE公司：ERBE海博刀、ERBE电刀工作站。

图2 AC患者食管测压波形图Fig.2 Waveform of esophageal manometry in patients with AC

1.4 手术操作及方法

1.4.1 食管测压流程 检查前3 d禁服胃肠动力药及镇静药，检查当日需禁食。导管顶端涂上润滑剂，轻柔地将导管插入鼻腔。导管进入鼻咽部时，嘱患者正常呼吸并做吞咽动作，将导管插至所需要的深度，使所有测压通道进入胃腔（评判标准：嘱患者深吸气，当所有测压通道压力上升），设定胃腔内压力调整为基线压力。当压力波基底部升高，该压力上升点即为LES下端，记录导管上刻度为LES长度，确定LES的位置在3～7通道里时，关闭22、23、24通道，先让患者干咽，并记录大约20 s左右，再进行10次5 ml水吞咽，每次间隔20 s，准确将“湿咽”标记处于吞咽起始部位。打开数据分析软件，对相关指标进行记录，打印报告。

1.4.2 术前准备 住院后流食，术前1 d禁食禁水，术前常规内镜下冲洗食管，务必保证无食物残留，预防性给予抗菌药物。均采用气管插管下全麻，麻醉成功之后取左侧卧位。POEM具体手术步骤见图3。

1.4.3 手术流程 ①注射及切开：先确认并记录食管胃连接部（esophagogastric junction，EGJ），然后在EGJ上方约10.0 cm处注射靛胭脂+肾上腺素+生理盐水混合液，并做一长约15 mm纵向黏膜切口；②建立隧道：逐渐剥离黏膜，建立黏膜下隧道至贲门下2.0～3.0 cm处；③内镜下肌切开：在隧道口下方3.0 cm左右切开环形肌，环形肌切开3.0 cm后再行全层肌切开直至贲门下方2.0 cm处；④封闭隧道口：冲洗创面，吸尽液体，彻底止血，无出血后退出隧道，观察贲门口松弛，内镜通过顺利，再退至食管腔隧道口，予钛夹多枚封闭隧道口。必要时放置胃管行胃肠减压。

图3 POEM手术步骤Fig.3 Operation procedure of POEM

1.4.4 术后处理 术后禁食2或3 d，半卧位、心电监护2 d，应用二代或三代头孢类药物抗炎3 d，质子泵抑制剂抑酸治疗2周（3 d静脉滴注，11 d口服），黏膜保护剂口服2周。注意患者一般情况，呼吸、发声情况、胸腹部体征和尿量等，观察有无腹痛、呕血、黑便、发热和呼吸困难等不适情况，若无食管穿孔或皮下气肿等并发症，第3天开放流质饮食，2周内逐渐过渡到普食。

1.5 术后随访

术后1个月复查胃镜，了解创面愈合及贲门松弛度；3个月后复查食管测压，了解食管动力情况；术后半年电话随诊，了解患者症状及营养改善程度。

1.6 统计学方法

应用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

30例患者行POEM治疗成功率为100.0%。POEM手术时长为38.6～72.2 min，平均（54.3±10.9）min，黏膜下隧道长度为11.5～13.0 cm，平均（12.4±0.6）cm，肌切开长度为8.0～10.0 cm，平均（9.2±0.7）cm，术后住院时间为4.0～14.0 d， 平均（6.4±3.0）d。

2.2 术后并发症

30例AC患者中发生皮下气肿3例，均予保守治疗后自行好转，术后皮下气肿发生率10.0%。2例术后感胸骨后不适，于2～4 d内基本完全缓解。4例有术后发热，最高体温为37.5～38.4℃，其中3例均无特殊临床症状，对症及抗炎治疗后1～3 d内恢复正常， 1例有咳嗽、咳痰及右侧胸痛，复查胸片CT提示肺部感染，胸腔积液，应用哌拉西林他唑巴坦（国产）及甲硝唑针抗感染效果不佳，体温仍有，遂停用改舒普深针加强抗感染治疗，2 d后体温恢复正常，咳嗽、咳痰好转。1例患者POEM术后第12天因大量饮酒及进食较多食物后发生大量呕血，急诊胃镜检查提示：食管POEM术后改变，食管黏膜下巨大血肿伴出血，予输血，禁食抑酸抗炎补液治疗，食管内置管减压，鼻胃管营养支持治疗，保守治疗成功，顺利出院。

2.3 手术疗效及随访

30例患者术后第3天进食流质顺畅，吞咽困难症状较前明显好转。术后1个月复查胃镜，镜头通过贲门不费力，黏膜愈合良好。术后3个月左右复查食管测压，对比手术前后食管动力学指标，食管下括约肌静息压（lower esophageal sphincter pressure，LESP）术前为（46.7±15.8）mmHg，术后（18.2±9.5）mmHg，术后较术前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。食管下括约肌完整松弛压（integrated relaxation pressure，IRP）术前（22.8±8.3）mmHg，术后（10.5±2.5）mmHg，术后较术前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。食管下括约肌长度（length of lower esophageal sphincter，LESL） 术 前 为（2.9±0.8）cm，术后（2.5±0.5）cm，术后较术前明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。患者手术前后食管上括约肌静息压（upper esophageal sphincter pressure，UESP）和食管上括约肌长度（upper esophageal sphincter length，UESL）相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。术后6个月电话随访，再次对患者的主观症状进行Eckardt评分，所有患者评分均小于3分，均值为（1.1±0.6）分，与术前（5.2±1.3）分相比较明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），并随访30例患者的体重，计算体质指数（body mass index，BMI），术前全部患者BMI平均值为（19.2±1.8）kg/m2，术后平均值为（22.6±2.9）kg/m2，术后明显升高，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 POEM 前后食管动力学指标比较 （n =30，±s）Table 1 Comparison of esophageal dynamic parameters before and after POEM （n =30，±s）

表1 POEM 前后食管动力学指标比较 （n =30，±s）Table 1 Comparison of esophageal dynamic parameters before and after POEM （n =30，±s）

时间 LESP/mmHg IRP/mmHg LESL/cm UESP/mmHg UESL/cm术前 46.7±15.8 22.8±8.3 2.9±0.8 48.6±20.1 3.3±1.2术后 18.2±9.5 10.5±2.5 2.5±0.5 43.3±21.5 3.1±1.3 t值 4.78 4.42 6.94 0.90 2.36 P值 0.001 0.002 0.000 0.394 0.050

表2 POEM前后患者Eckardt评分和BMI的比较 （n =30，±s）Table 2 Comparison of Eckardt score and BMI before and after POEM （n =30，±s）

表2 POEM前后患者Eckardt评分和BMI的比较 （n =30，±s）Table 2 Comparison of Eckardt score and BMI before and after POEM （n =30，±s）

时间 Eckardt评分/分 BMI/（kg/m2）术前 5.2±1.3 19.2±1.8术后 1.1± 0.6 22.6±2.9 t值 8.49 -7.80 P值 0.000 0.000

3 讨论

AC的发病没有性别偏好，患病机制被认为与远端食管和食管下括约肌中肌间神经丛神经节细胞的功能丧失有关[7]。其治疗的关键点在于降低LES压力，改善吞咽困难，减少食物反流及其导致的相关并发症。传统治疗是通过腹腔镜Heller肌切开术（laparoscopic Heller myotomy，LHM）破坏LES来完成的，虽然疗效确切，但创伤大，恢复时间长。受到自然腔内腔镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）概念[8]的启发，2007年PASRICHA等[9]第一次成功地在猪模型上了实施了内镜下肌切开术。2010年INOUE等[10]进行了世界首例临床POEM治疗AC，并报告了17例患者的首例病例：所有患者POEM术后吞咽困难评分均显著改善，食管括约肌压力下降。2015年INOUE等[11]发表了一项500例AC患者行POEM治疗后的疗效分析，1或2年的成功率为91.0%，3年的成功率为88.5%。自从POEM引入以来，这项新兴的技术受到了广大学者的关注，有研究表明，到2015年底全世界至少有5 000例实行了POEM手术，并且这个数字呈指数增长[12]。

POEM术后Eckardt评分是评估手术疗效的客观方法，研究表明POEM可以显著降低Eckardt评分，1或2年的成功率为90.0%～100.0%[13]，本组30例患者全部成功实施POEM，过程顺利，术后随访6～48个月，所有患者吞咽困难、胸痛和反流等症状均交前明显好转，术后Eckardt评分（1.1±0.6）分，均小于3分，表明手术有效，对比术前（5.2±1.3）分，差异有统计学意义（P＜0.05），与上述报道一致[13-14]。AC患者其中一个症状就是体重下降，根据BMI指数的中国参考标准，其正常范围在18.5～23.9 kg/m2之间，本组患者术前BMI指数（19.2±1.8）kg/m2，虽在正常范围但处于低位，术后6个月患者BMI指数（22.6±2.9）kg/m2，差异有统计学意义（P＜0.05），提示患者术后体重有所增加，营养状况较前改善。高分辨率食管测压是鉴别诊断特发性AC的金标准[15]，在2014年新版芝加哥分型中，AC的诊断是基于升高的中位IRP以及蠕动障碍或痉挛[16]。本组30例患者术前术后均进行了食管测压，对比手术前后食管动力学指标，正常LESP范围为10～30 mmHg，本组30例患者术前LESP为（46.7±15.8）mmHg，超过正常范围，术后LESP为（18.2±9.5）mmHg，相比术前明显降低（P＜0.05）。IRP是用于评估流出道有无梗阻，通常IRP大于15 mmHg则认为LES松弛功能障碍。本组患者术前IRP为（22.8±8.3）mmHg，对比术后（10.5±2.5）mmHg，差异具有统计学意义（P＜0.05），与赵冬瑶等[17]研究一致。对比POEM术前与术后LESL：术前 LESL（2.9±0.8）cm、术后LESL（2.5±0.5）cm；术后LESL明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。就目前笔者所查阅的文献资料尚未发现相关报道及分析，对AC患者通过POEM手术全层切开LES，LESP下降，术后虽可出现疤痕愈合，但EGJ的高压区必然会缩小，LESL从理论上来说也应该缩短。本组研究所有病例术后LESL均有不同程度缩短，符合理论预期，同时进一步提示POEM治疗的有效性。患者手术前后UESP和UESL指标相比无明显变化，表明POEM手术对UESP和UESL无影响。

POEM仿照了传统的Heller肌切开术的控制性手术切口操作，但却消除了皮肤切口及进入腹部的需要，使AC的治疗走向微创的领域。虽然POEM与LHM相比侵入性小，但是医师仍应将其视为一项较大的手术操作，并且可能发生较严重的并发症，如食管穿孔、气胸、皮下气肿、出血、消化道瘘和感染等[18]。本组患者中发生皮下气肿3例，均予吸氧等保守治疗后好转；皮下气肿的发生可能与操作过程中隧道开窗过深、注气过快、固有肌层全层切开有关，导致气体快速弥散到纵隔、胸腔和皮下。本组有2例皮下气肿发生时本院尚未购置CO2泵，而空气的吸收远不及CO2，故发生皮下气肿的可能性会更大，建议POEM治疗最好选择由CO2泵供气。如果发生较严重的气体相关性并发症，导致患者血氧饱和度下降，应予以紧急处理如胸腔闭式引流，局部穿刺放气等，当然绝大多数不需要特殊处理，但仍需引起重视。4例有术后发热，其中3例均无特殊临床症状，对症治疗后3 d内恢复正常，其中1例有咳嗽咳痰及右侧胸痛，查胸部CT提示肺部感染，考虑术后并发肺炎，加强抗感染治疗后治愈，也提示术前清洁食管，减少食物残留，术前预防性给予抗生素的重要性。本组1例患者POEM术后12 d发生上消化道大出血，再次入院后予输血、禁食、抑酸、抗炎和补液治疗，食管内置管减压，鼻胃管营养支持治疗后顺利出院。POEM术后出血虽然较为少见，但是一旦发生，出血量大，病情凶险，常常需要再次内镜下打开隧道口进入隧道内取出血凝块，找到出血部位，应用热钳电凝止血。本例患者结合病史，考虑饮食不节制诱发手术部位食管黏膜下出血伴血肿形成，虽然血肿较大、出血量较多，但术者凭临床经验预估血肿对出血部位的压迫有止血作用，故决定暂不予内镜治疗，密切观察病情，如血色素下降明显，再行内镜干预治疗，最后保守治疗成功，患者痊愈出院，免去了再次内镜治疗的风险。并发症中消化道瘘少见，本组患者均未发生消化道瘘。

综上所述，POEM是治疗AC的有效手段，其短期疗效确切[11，13-14]，且并发症相对少而轻微，安全性较高[3]，但长期有效率及并发症还需更长时间随访。此外，Eckardt评分、BMI、LESP、IRP和LESL等对POEM的术后评估具有指导意义。

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