加速康复外科配合经脐单孔腹腔镜对卵巢囊肿剥除术的应用效果评价

（滨州医学院烟台附属医院 妇科，山东 烟台 264100）

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS），也被称为快通道外科或快速康复外科，是由KEHLET等[1]在90年代首先提出的。ERAS理念最早被应用于结直肠癌的手术[2-3]。目前在普外科领域应用的最多，经过这20多年的发展，由于其安全性和有效性的不断验证，近几年发展迅速。但在妇科领域，这种理念应用还比较少，处在探索摸索阶段。经脐单孔腹腔镜（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）相比传统的三孔或四孔腹腔镜手术，具有单孔、创口小和术后恢复快等优点，是外科微创手术飞跃式的发展，因其安全、有效、美容等效果，越来越受到外科医师及患者的青睐。

本文针对ERAS联合LESS和ERAS联合传统腹腔镜手术在卵巢良性囊肿剥除手术中的应用效果进行评价。通过比较患者术后恢复情况、术后并发症的发生、住院时间及住院费用有无统计学差异，证实ERAS联合LESS是否优于ERAS联合传统腹腔镜手术，从而为ERAS的开展提供更快捷的通道。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2015年6月-2017年6月滨州医学院烟台附属医院妇科住院治疗的卵巢良性囊肿患者，按照《妇科单孔腹腔镜手术技术的专家意见》[4]中适应证的要求选取40例患者作为实验组进行LESS下卵巢囊肿剥除手术，选取40例患者作为对照组进行传统腹腔镜下卵巢囊肿剥除手术，所有手术患者均采用ERAS进行护理和围手术期准备，年龄20～45岁，根据术前的病史、辅助检查初步诊断卵巢良性肿瘤且为初次发生、既往无手术史，经过滨州医学院烟台附属医院伦理委员会批准，术前向患者详细沟通手术方式及术前护理措施，由患者自愿选择纳入实验组或对照组。两组患者的年龄和囊肿直径差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Compariosn of general data between the two groups

1.2 方法

对实验组和对照组患者均运用ERAS理念进行术前、术后治疗和护理。术前主动与患者及家属交流，做好术前健康宣教，消除患者紧张和焦虑等不良情绪，使患者对治疗有效配合。根据2013年ERAS指南进行围手术期护理[5]：术前1 d正常饮食，术前2 h口服10%葡萄糖溶液250 ml，手术室温度控制在26℃，天气较冷时使用变温毯铺在患者身下。输液前将液体适当加热，有效控制输液速度。麻醉清醒后6 h开始进少量流质饮食和水，若无呛咳可开始进少量半流质饮食。术后6 h内指导患者适当床上活动，术后24 h鼓励患者下床活动，根据患者恢复情况逐渐增加活动量，术后24 h内拔除尿管，术后均未给予预防感染治疗。

实验组患者均采用LESS手术方式，经脐部作一2.5～3.0 cm横切口，进入腹腔后，放置切口保护器保持切口开放，用橡胶手套、切口保护器自制单孔腹腔镜通道见图1，术后切口见图2。对照组采用传统方式的腹腔镜手术方式，分别在脐上、左下腹、右下腹或（和）左侧髂前上嵴内上方作10 mm、5 mm、5 mm、5 mm手术切口，穿刺腹腔镜Trocar后进行手术。

图1 自制单孔腹腔镜通道Fig.1 Self-made single-port of laparoscopy

图2 单孔腹腔镜术后切口Fig.2 The single-port laparoscopic incision

1.3 观察指标

观察和统计实验组和对照组患者手术时间、术中出血量、术后下床时间、术后排气时间、术后排大便时间，术后发热、感染等并发症发生率，住院时间、住院费用。

1.4 统计学方法

数据均采用Graphpad Prism 6.0统计软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者手术时间比较中因LESS手术操作没有传统多孔腹腔镜操作灵活、且脐部切口切开和缝合过程时间长，LESS手术时间比传统腹腔镜手术时间稍长，但两组手术时间对比差异无统计学意义（P=0.222）；术中出血量对比差异无统计学意义（P=0.103）。纳入研究的两组病例中，实验组中有1例患者出现脐部切口感染，发生率为2.5%；对照组共发生2例并发症（发生率5.0%），其中1患者发生泌尿系感染、1例发生上呼吸道感染，统计学比较两组差异无统计学意义（P=0.556）。见表2。

进行LESS的患者的下床时间、排气时间、排大便时间、住院时间均短于传统腹腔镜手术患者，差异有统计学意义（P＜0.05），同时LESS手术住院费用低于传统腹腔镜手术患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组各项观察指标比较Table 2 Comparisons of the clinical indicators between the two groups

3 讨论

ERAS的核心是做好麻醉和围手术期的液体管理，使疼痛得到最佳的控制，保证患者早期进食和下床活动，减少并发症的发生，使患者达到快速康复[6]。ERAS在妇科手术中的应用比较少，目前国外有研究表明ERAS在妇科手术中应用能够缩短住院时间，减少患者住院费用，而患者再住院率和并发症发生率没有增加[7]。微创手术就属于ERAS理念中最容易而且最早被临床医生以及患者广泛认识及接受的措施之一。近几年随着操作技术的积累及器械的不断改进，单孔腹腔镜在妇科等领域迅速开展，比以往的三孔或四孔腹腔镜手术更微创化。LESS是外科医师另一种微创手术方式，适应证广泛[8-9]。国外有报道对LESS手术患者进行大样本、长时间随访研究证实，由经验丰富的妇科医生操作单孔腹腔镜可降低术后并发症发生率，证明单孔腹腔镜在治疗妇科良恶性肿瘤中是安全有效的，完全可以替代传统方式的腹腔镜手术[10]。

本研究在ERAS围手术期护理基础上，将单孔腹腔镜和传统方式腹腔镜对卵巢良性囊肿患者手术的治疗情况进行比较。本研究结果与国外研究结果一致[10]，单孔腹腔镜下卵巢良性囊肿剥除手术患者和传统方式腹腔镜卵巢良性囊肿剥除手术患者比较，前者术后下床时间、排气、排大便时间比传统腹腔镜手术明显缩短、住院费用减少，而手术时间、术中出血量、术后并发症情况无增加。根据国内两项前瞻性研究报道[11-12]，LESS手术患者术后疼痛较传统多孔腹腔镜手术明显减轻，患者下床时间早，加快了排气时间、正常进食时间、排大便时间。本研究中LESS手术患者脐部切口可吸收线内缝不需拆线，由于单孔且术后恢复加快从而缩短了住院时间、减少了住院费用。另外，本研究中的脐孔通道采用自制的简易通道、再次节省了患者住院费用。因此，ERAS配合LESS手术更利于患者的康复、更经济。

脐孔常呈凹陷状态，由于脐孔皮肤褶皱不易清洗，导致污垢积累，适合细菌滋生，对于经脐单孔手术患者而言，如果术前对脐部清除细菌不彻底，常会引起脐部切口感染而影响患者的预后[13]。所以在本研究中，选取的40例LESS手术患者，发生了1例脐部感染。因此，对于经脐手术患者，脐部术前消毒准备非常重要。LESS手术另一并发症为切口疝的发生，由于本研究为小样本研究且随访时间短，目前尚未发现切口疝并发症的发生，但笔者仍在继续扩大样本并持续随访所有纳入研究的患者。目前国外有研究报道LESS在其他外科手术中切口疝的发生率为33.0%，患者的体质指数（body mass index，BMI）增高是引起切口疝发生的主要因素[14-17]。MOULTON等[10]对898例患者、908例LESS妇科手术进行了7年的随访发现，这些患者脐疝的发生率为5.5%，发生的时间范围为术后93～1 694 d，平均（570.2±553.3）d，发生的因素与患者的年龄、BMI增高有关。尽管LESS在妇科手术中脐疝的发生概率是比较低的，但仍需要改进手术技巧和方法减少脐疝的发生率。

综上所述，ERAS配合LESS有助于患者术后康复，提高了ERAS在临床中推广应用的价值。

[1] KEHLET H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation[J]. Br J Anaesthesia, 1997,78(5): 606-617.

[2] RAMÍREZ J M, BLASCO J A, ROIG J V, et al. Enhanced recovery in colorectal surgery: a multicentre study[J]. BMC Surgery, 2011,11: 9.

[3] SRINIVASA S, SAMMOUR T, KAHOKEHR A, et al. Enhanced recovery after surgery (ERAS) protocols must be considered when determining optimal perioperative care in colorectal surgery[J].Ann Surg, 2010, 252(2): 409.

[4] 中华医学会妇产科学分会妇科单孔腹腔镜手术技术协助组. 妇科单孔腹腔镜手术技术的专家意见[J]. 中华妇产科杂志, 2016,51(10): 724-726.

[4] Technical Assistance Group of Gynecological Single-Port Laparoscopy of Chinese Medical Association. Expert opinion on the technique of gynecological single-port laparoscopy[J]. Chin J Obstet Gynecol, 2016, 51(10): 724-726. Chinese

[5] GUSTAFSSON U O, SCOTT M J, SCHWENK W, et al. Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: enhanced recovery after surgery (ERAS®) Society recommendations[J]. Clin Nutr, 2012, 31(6): 783-800.

[6] SCHMIDT C R. Enhanced recovery after surgery-Summary recommendations[J]. J Surg Oncol, 2017, 116(5): 638.

[7] DICKSON E, ARGENTA P A, REICHERT J A. Results of introducing a rapid recovery program for total abdominal hysterectomy[J]. Gynecol Obstet Investig, 2012, 73(1): 21-25.

[8] PONTIS A, SEDDA F, MEREU L, et al. Review and meta-analysis of prospective randomized controlled trials (RCTs) comparing laparo-endoscopic single site and multiport laparoscopy in gynecologic operative procedures[J]. Arch Gynecol Obstet, 2016,294(3): 567-577.

[9] XIE W, CAO D, YANG J, et al. Single-port vs multiport laparoscopic hysterectomy: a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. J Minim Invasive Gynecol, 2016, 23(7): 1049-1056.

[10] MOULTON L, JERNIGAN A M, CARR C, et al. Single-port laparoscopy in gynecologic oncology: seven years of experience at a single institution[J]. Am J Obstet Gynecol, 2017, 217(5): 610.

[11] 熊巍, 孙大为, 张俊吉, 等. 经脐单孔腹腔镜与传统三孔腹腔镜卵巢囊肿剔除术的对比研究[J]. 中华妇产科杂志, 2014,49(3): 176-178.

[11] XIONG W, SUN D W, ZHANG J J, et al. Comparative study on transumbilical laparoendoscopic single-site surgery and the threeport laparoscopy in treatment of ovarian cystectomy[J]. Chinese Journal of Obstetrics and Gynecology, 2014, 49(3): 176-178.Chinese

[12] 郭刚. 单孔腹腔镜与三孔腹腔镜卵巢囊肿剔除术的对比研究[J]. 浙江创伤外科, 2015, 20(5): 940-942.

[12] GUO G. Comparation of ovarian cyst removal by single-port and three-port laparoscopic surgery[J]. Zhejiang Journal of Trauma Surgery, 2015, 20(5): 940-942. Chinese

[13] 黄泽云. 单孔腹腔镜手术前脐孔准备的护理进展[J]. 护理实践与研究, 2016, 13(3): 29-30.

[13] HUANG Z Y. Advances in nursing care for the umbilicus preparation of single-site laparoscopic surgery[J]. Nursing Practice and Research, 2016, 13(3): 29-30. Chinese

[14] AGABA E A, RAINVILLE H, IKEDILO O, et al. Incidence of port-site incisional hernia after single-incision laparoscopic surgery[J]. JSLS, 2014, 18(2): 204-210.

[15] XIE W, CAO D, YANG J, et al. Single-port vs multiport laparoscopic hysterectomy: a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. J Minim Invasive Gynecol, 2016, 23(7):1049-1056.

[16] BUCKLEY F P, VASSAUR H E, JUPITER D C, et al. Influencing factors for port-site hernias after single-incision laparoscopy[J].Hernia, 2016, 20(5): 729-733.

[17] JULLIARD O, HAUTERS P, POSSOZ J, et al. Incisional hernia after single-incision laparoscopic cholecystectomy: incidence and predictive factors[J]. Surg Endosc, 2016, 30(10): 4539-4543.