云南省临沧市医疗机构患者用药教育开展现状调查

潘 兴，王黎青

0 引言

患者用药教育(Patient medication education，PME)是指通过直接与患者及其家属公众交流，解答其用药疑问，介绍药物和疾病知识，提供用药咨询服务[1]。患者对自身疾病和药物缺乏足够的认识，是其对治疗方案和监测计划依从性差的原因之一[2]。有较多的文献表明，提供患者用药教育和咨询能改善患者依从性和治疗效果，减少药物不良反应发生，减少急诊科就诊率和再住院率，提高患者满意度，节约医疗成本等[3-7]。国内患者用药教育的研究和实践工作尚处起步阶段，虽已有部分研究，但缺乏系统性和规范化，很多医院处于缺失状态[8-9]。本次调查以医院医生、护士及药师为对象，调查我市医疗机构开展患者用药教育的现状、存在的体制障碍及主要困难，并进行讨论。旨在为国内中小城市及地区医疗卫生机构患者用药教育的开展提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 调查对象为我市2家市级医院，7家县级医院医生、护士及药师。根据我市医务人员数量，在容许误差=0.05，95%的置信区间，80%的回答率下，确定医护人员总抽样调查数量为433份，采用比例配置法将全部样本依照比例分配到各家医院；药师采用全样本抽样，确定总抽样调查数量为189份。

1.2 方法 参考相关文献[5]，自行设计调查问卷，调查问卷分为药师和医护两部分，由经过培训的药学人员对各家医院医务人员说明本次调查的目的及意义，现场填表并回收。调查问卷涉及的内容主要为医务人员一般情况、患者用药教育知晓及开展情况、医护对患者用药教育实施主体的看法及未开展的原因、药师开展患者用药教育的体制障碍及主要困难等。

1.3 统计学分析 采用Excel 2010进行数据的录入和统计，应用SPSS 17.0进行数据处理。

2 结果

医护部分最终回收有效调查问卷381份(有效回收率为87.0%)，其中医生185份，护士196份。药师部分最终回收有效调查问卷173份(有效回收率为91.5%)。

2.1 患者用药教育现状

2.1.1 知晓率 根据调查结果，把知道与听说过设为知晓，不了解与完全不了解设为不知晓。结果显示，84.3%的医生、81.1%的护士知晓什么是患者用药教育，药师知晓率最高，为94.8%。三者之间的知晓率不全相同，医护之间的知晓率比较差异无统计学意义，药师的知晓率高于医生及护士。见表1。

表1 医务人员患者用药教育知晓率比较

注：与医生比较，*P<0.01(χ2=10.336);与护士比较，#P<0.01(χ2=15.748)，△P=0.409(χ2=0.681)

2.1.2 开展情况 15.2%(n=84)的医务人员认为其所在医院患者用药教育开展得非常好；66.2%(n=367)的医务人员认为一般；11.4%(n=63)的医务人员认为基本没有开展患者用药教育；7.2%(n=40)的医务人员不知道是否开展。

2.2 医护人员对患者用药教育实施主体的看法及未开展的原因

2.2.1 医护人员对患者用药教育实施主体的看法 85.0%的医护人员认为应由临床药师来实施患者用药教育，68.0%认为应由医生来实施患者用药教育，58.8%认为应由护士来实施。见表2。

表2 医护人员对患者用药教育实施主体的看法及未开展的原因(例，%)

注：均可以选择多个选项

2.2.2 医护人员未开展患者用药教育的原因 根据调查，医护人员未开展患者用药教育的主要原因为对药物不够熟悉(50.4%)，忘记进行患者用药教育(33.1%)及没有时间进行患者用药教育(28.9%)。见表2。

2.3 药师开展患者用药教育的体制障碍及困难 通过调查，药师认为开展患者用药教育体制障碍排名前3的分别是缺乏政策支持(70.5%)、实施该项目没有经济效益(48.0%)、政府没有强制实施(39.9%)。在实施患者用药教育过程中，最主要的困难是药师数量不足(72.3%)，其次为公众缺乏对药师的信任(58.4%)，还有57.2%的医院药师认为自身专业技术水平不够。见表3。

2.4 如何提高药师开展患者用药教育的主动性 医院药师对于每个选项的选择率都在60%以上，说明要提高药师开展患者用药教育的主动性需要各方面的支持，其中经常的业务知识培训，夯实自身专业服务技能(79.2%)为最重要的一个内容。见表4。

表3 开展患者用药教育的体制障碍及困难(例，%)

注：*均选择多个选项

表4 如何提高药师开展患者用药教育的主动性(例，%)

注：可以选择多个选项

3 讨论

本次调查经云南省医学信息研究所查新，在国内尚无类似的调查研究。此次调查的9家医院均为公立医院，无民营医院。

根据调查结果，医务人员大部分知晓什么是患者用药教育(85.9%)，然而，有66.2%的医务人员认为其所在医院患者用药教育开展得一般，甚至有11.4%的医务人员认为医院基本没有开展患者用药教育。结果与我国的国情基本相符，相对于国外，我国患者用药教育在上世纪90年代后才开展，目前，虽然我国大力提倡对公众进行用药教育，提高安全用药水平，但至今仍未提出一个适合国情与民情的有效、合理的医院教育模式[1]，无任何药师法规定药师的职、权、责，也没有成文的患者用药教育相关指南[10]。根据我国非处方药协会的调查，仅58%的患者能读懂说明书中60%及以上的内容，有7%的患者会超剂量服药，4%的患者会增加服药次数[11]。在美国，10%左右的住院患者依从性差，有33%～69%的住院与药物的不合理使用有关，由此带来的直接成本为每年1 000～2 890亿美元[12]。目前，已有较多的文献表明，开展用药教育能改善患者依从性和治疗效果，减少药物不良反应发生，减少再住院率，提高患者满意度，节约医疗成本等[3-7]。然而，我国没有标准化的制度来指导进行患者用药教育，也没有明确由哪个组织来开展。在本次调查中，85%的医护人员认为临床药师是最适合的患者用药教育承担者。与2009年ASHP的调查结果一致[13]，药师具备药学专业背景和知识技能，能为患者提供更为专业的合理用药相关资讯和指导，因此，应该责无旁贷地承担起提供此服务的责任。研究表明，药师参与药物治疗管理能提高患者依从性，改善药物治疗的结果和提高成本效益[14]。但2009年ASHP的调查结果显示，美国绝大多数医院(89%)分配初级护士对患者进行用药教育与咨询，药师仅占5.9%。在沙特阿拉伯地区，负责患者用药教育和咨询的主要为药学与护理部门[15]。Bowen等[16]调查发现，大多数护士仅花费不到10 min的时间对患者进行用药教育，且缺乏处理药物不良反应的能力。护士认为，实施患者用药教育最常见的困难是沟通障碍，其次为复杂的药物信息、时间限制和患者的不依从。较早的文献也表明医师提供用药教育存在一个主要障碍，即缺乏时间[17]。本次调查结果显示，医护人员未进行患者用药教育的原因主要为对药物不熟悉(50.4%)、忘记进行(33.1%)及没有时间(28.9%)等，与文献相符。因此，无论从专业知识角度，还是从时间分配上来说，药师都是开展患者用药教育最适合的承担者。

目前，药师在个人基础上提供患者用药教育可能较为困难。通过调查，药师认为开展患者用药教育的主要体制障碍是缺乏政策支持(70.5%)、实施该项目没有经济效益(48.0%)、政府没有强制实施(39.9%)等。实施的主要困难是药师数量不足(72.3%)、公众缺乏对药师的信任(58.4%)和药师专业技术水平不够(57.2%)等。美国早在1997年ASHP专家委员会就制定了药师开展患者用药教育和咨询的指南，明确了药师在相关工作中的职能、知识和技能要求，实施步骤，工作内容等[2]。我国没有相应的法规及制度，药事服务费也一直得不到解决。没有利润，医院就不会进行相应的投入。但随着全国临床药师制度的建设，医药卫生体制的进一步深化改革，以及药品零加成政策的落地，医院药学服务人员服务价值体现将出现政策空白，落实药师服务收费、稳定药师队伍和获得更大的政策支持力度应该能得到部分解决。药师数量不足问题确实客观存在，《二、三级综合医院药学部门基本标准(试行)》[18]规定“药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的8%”，我市没有一家医院达到此标准。同时，据《2016年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》[19]的统计，2016年全国医疗卫生机构共98.3万个，共有药学技术人员43.9 万，占全国卫生技术人员总数的5.19%，也远远低于原卫生部规定的8%的要求。公众对药师的信任度及药师本身的专业知识水平也给药师开展患者用药教育造成了困难。ASHP 2012年的调查发现[20]，22%的患者仅在 “濒临危险” 时接受过药师提供的用药教育，仅9%的患者出院后接到药师的电话随访。社区药师向患者提供用药教育的频率可能高于医院药师，但也只能覆盖不到50%的患者。美国在2009年就已有59%的医院建立了由医师、药师、护士等组成的患者用药教育委员会(Patient Medication Education Group，PMEG)[13]。因此，在客观情况下，成立一个由药师领导的专门的患者用药教育委员会，让分工不同的医务人员发挥各方特长，给患者提供更全面、专业的服务可能是一个解决方案[12]。

最后，提供经常的业务知识培训、制定明确的用药教育服务指南、提升药师的社会地位、医护人员的协作和完善的奖惩制度能够提高药师开展患者用药教育的主动性。以上问题也是药师在开展患者用药教育时的主要体制障碍及困难，而要解决这些问题，我们可以从国外医院药学的发展史来借鉴经验。根据吴永佩教授的介绍[21]，20世纪60年代临床药学在西方发达国家迅速发展，西方各国非常重视临床药学、医院药学部门工作和药师价值，其定位准确、作用明显。从我国国情来看，首先需要制定《药师法》，明确医院临床药学的定位和药师学术地位，其次医疗机构配置足够的药师，最后落实药师服务费的问题，制订收费项目和标准，只有从国家层面开始重视医院药学的发展，药师才能有所作为，进而提高药师开展各类药学服务的主动性。

4 结论

通过本次调查发现，目前我市医疗机构开展患者用药教育的现状堪忧，国内其他医疗机构情形也类似[10]。医务人员一致认为药师特别是临床药师是最适合的用药教育承担者，但是在国内没有患者用药教育相关的制度及药师数量不足的情况下，与医生护士一起组建一个PMEG，可能是目前较好的解决方案，但具体应怎样落实及开展，仍然有待进一步的研究与实践。

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