专项点评干预对我院辅助用药合理应用的影响

王 静,陈伯华,吉顺莉,张春燕,朱秋燕,朱永红,贝宇飞

0 引言

调查研究发现，98%的医疗机构中存在辅助用药不合理/不规范的情况[1]。辅助用药的管理已经成为临床用药监管的重要环节[2]。2015年6月，《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》明确提出了“建立处方点评和医师约谈制度，重点跟踪监控辅助用药、医院超常使用的药品”[3]。辅助用药由于没有统一的定义和使用规范，监管较为困难。2017年1月起，我院结合实际，开展了辅助用药专项点评工作，并将点评中发现的问题及时反馈给临床，有针对性地改善相关辅助用药的应用情况。本研究以2016年我院销售金额排名前10位的辅助用药为研究对象，基于循证学证据建立点评标准，通过比较辅助用药的临床应用情况，探索我院辅助用药点评模式，为临床合理用药和医院辅助用药的管理提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 通过医院信息系统，统计并确定2016年我院销售金额排名前10位的辅助用药，依次是注射用复合辅酶、注射用12种复合维生素、注射用核糖核酸Ⅱ、脑苷肌肽注射液、瓜蒌皮注射液、注射用二丁酰环磷腺苷钙、单唾液酸四己糖神经节苷酯注射液、前列地尔注射液、转化糖电解质注射液、醒脑静注射液，每月随机抽取每种辅助用药病历50份，2016年5-12月为专项点评前组(干预前)，共4 000份(每种辅助用药400份)；2017年1-8月为专项点评后组(干预后)，共4 000份(每种辅助用药400份)。依据制定的标准，填写设计的调查表格。

1.2 评价标准的建立 结合药品说明书、《新编药物学》(第17版)、《临床用药须知》(2010年版)、各个专业疾病治疗指南以及相关循证医学证据、文献资料等，综合考虑医院实际情况，制定相关辅助用药的点评标准，并与临床专家进行讨论，对不当之处及时进行修改，以便于临床实际操作。

1.3 干预方法 有针对性的干预措施：①利用院周会、办公网进行辅助用药金额排名的公示，营造氛围，引起医务人员的高度重视；②临床药师有针对性地对不合理用药问题进行干预，主动与相关医生沟通(采用当面反馈、电话反馈，或以用药建议的形式反馈)；③涉及严重不合理用药的责任医师，将点评结果提交医务部进行公示并给予相应的处罚；④进行合理用药专题培训，提高医务人员合理用药技能；⑤科室及科主任绩效考评中增加辅助用药占比情况。每季度统计各临床科室的辅助用药占比，零增长不扣分，每增长1个百分点，扣除相应的分值，计入科主任绩效考评中。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0统计软件对数据进行处理，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 评价标准 本研究共涉及10种辅助用药，基于循证医学证据逐一建立点评标准，主要包括7项内容：用药适应证、溶媒选择、联合用药(配伍情况)、用法用量、重复用药、疗程及用药禁忌等。以注射用12种复合维生素为例，制定以下点评标准。见表1。

2.2 干预前、后各辅助用药不合格率比较 经过8个月的干预后，辅助用药不合理情况有了极大的改善，点评的10种辅助用药中有8种不合理率明显下降，其中转化糖电解质、瓜蒌皮注射液不合理率下降最为显著，分别下降41.25%和31.25%，但仍存在2种辅助用药(注射用核糖核酸Ⅱ、前列地尔注射液)不合理率下降不明显的现象(P>0.05)，说明辅助用药点评工作仍需改进。见表2。

表1 注射用12种复合维生素的点评标准[4-7]

表2 点评前后10种辅助用药不合理率比较(例，%)

2.3 干预前、后不合理医嘱类型比较 适应证不适宜与溶媒不适宜是最为严重的现象，通过点评和干预，改善也最为明显，分别降低了8.83%和11.48%。其他类型的不合理包括联合用药不适宜、用法用量不适宜、重复用药、疗程过长及用药禁忌也均有下降，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 点评前后用药不合理类别比较(例，%)

注：有些药物1份医嘱可能存在多种用药不适宜，故表3累计不合理用药类别数大于总例数

2.4 干预前后辅助用药消耗金额比较 与干预前比较：①排名前10位辅助用药销售金额下降较明显，其占辅助用药销售金额比率下降8.36%；②前10位辅助用药占药品总销售金额比下降2.68%；辅助用药占药品总销售金额比下降1.96%，因干预后前10位辅助用药及总的辅助用药销售金额下降较多，实际意义远高于该下降比值。见表4。

3 讨论

3.1 不合理用药情况

3.1.1 适应证不适宜 辅助用药大多适应证广泛，易出现临床滥用的现象。二丁酰环磷腺苷钙适用于心绞痛、急性心梗、心肌炎、心源性休克，手术后网膜下出血和银屑病的辅助治疗，也可辅助其他药物治疗白血病[4]。患有左膝关节骨性关节炎或乳腺、甲状腺良性肿瘤或膀胱、输尿管结石等患者使用二丁酰环磷腺苷钙，文献检索时未发现有推荐证据，均属于无适应证用药。注射用12种复合维生素适用于营养不良、体重指数<18.5 kg/m2或有胃肠道营养禁忌(如胃肠道手术或不能经胃肠道吸收营养)的患者，但存在患者仅关节脱位术后取内固定术后使用注射用12种复合维生素，其并无胃肠道营养摄取不足的现象，用该药指征不足[5-6]。转化糖电解质适用于需要非口服途径补充水分、能源及电解质的患者的补液治疗，适应证太过宽泛，临床滥用比较普遍，如：对肾结石、支气管炎、阑尾炎、泌尿道感染、胆囊炎及骨折等缺乏用药指征的患者都给予转化糖电解质的输注，临床应引起重视。

3.1.2 溶媒不适宜 此种现象比较普遍，药品使用的溶媒主要为0.9%氯化钠注射液和5%葡萄糖注射液，而医师则选择价格较高的转化糖电解质和钠钾镁钙葡萄糖注射液作为稀释剂。一方面，这两种补液成分较为复杂，且含有一些金属离子，与其他药物配伍时易发生成分或稳定性的改变，影响疗效[7-8]；另一方面，不符合经济用药的原则，增加了患者的经济负担，有过度医疗的嫌疑，因此，不建议将转化糖电解质作为普通溶剂使用。

3.1.3 联合用药不适宜 醒脑静为中药注射液，成分复杂[9]，说明书中明确指出严禁混合配伍，谨慎联合用药。本品应该单独使用，点评中发现醒脑静与其他药物有同瓶输注的情况，提示临床医务人员对输液配伍安全不够重视。12种复合维生素为复方制剂，成分复杂，而多种微量元素注射液也是复方制剂，两者配伍极易导致不同成分间的相互作用而产生一些有害物质，而本院临床上存在将这两种药物配伍使用的现象[10]。

3.1.4 用法用量不适宜 前列地尔注射液正确使用方法为成人1次/d，1～2 mL(前列地尔5～10 μg)放入10 mL 0.9%氯化钠注射液(或5%葡萄糖注射液)进行缓慢静注，或者直接入小壶内缓慢静脉滴注。而本院临床上常将其溶于100 mL的氯化钠注射液中静脉滴注，增加了前列地尔脂微球的破裂，导致稳定性变差，加重对局部血管的刺激，所以，建议临床尽量采用静脉侧壶滴注给药，静脉推注也可，但静脉滴注给药的方式不可取[11]。瓜蒌皮注射液用于静脉滴注时12 mL/次，但临床上的用量有时达到15～20 mL，给药剂量偏大。

表4 干预前后辅助用药消耗金额及金额占比

3.1.5 重复用药 主要包括主要成分重复和药理作用重复，单唾液酸四己糖神经节苷酯和脑苷肌肽注射液具有相同的主药成分神经节苷酯，联合用于营养神经，增加不良反应发生率，同时增加了患者经济负担[12]。注射用二丁酰环磷腺苷钙是化学合成的环磷腺苷衍生物，与注射用环磷腺苷葡胺不应联合使用。注射用核糖核酸Ⅱ、注射用胸腺法新、香菇多糖注射液、注射用甘露聚糖肽都属于免疫增强剂，其药理作用类似，作为辅助用药，联用的种类数多不仅不能增加药效，反而会增加患者的经济负担，故多种免疫增强剂联合使用是不可取的。

3.1.6 疗程过长 存在此种现象的有转化糖电解质(时间最长32 d)、注射用12种复合维生素(时间最长35 d)，部分患者为连续用药，从入院用到出院(病情稳定，转为口服进食后未及时停药)，根据医院的规定、临床使用经验及药物经济学，判定为疗程过长。

3.1.7 用药禁忌 年龄<11岁患儿严禁使用12种复合维生素[13]，点评发现有1例7岁患儿，因“发现上颌多生牙2月”入院，期间给予12种复合维生素营养支持，不符合说明书规定的禁用于11岁以下患儿。由于果糖代谢会使血尿酸增加，因此转化糖电解质禁用于痛风和高尿酸血症的患者[14]。有患者尿酸为497 μmol/L，已达到高尿酸血症的诊断，但医生依然给予患者转化糖电解质250 mL每天1次静脉滴注，存在临床禁忌，可能是医师疏忽或者对禁忌证不了解造成的。

3.2 成效分析 此次专项点评，我们建立了点评标准，符合临床及实际工作需求。通过点评及临床的改进，我院销售金额排名前10位的辅助用药不合理比例均显著降低，在适应证和溶媒上的改进效果尤为明显。排名前10位的辅助用药消耗金额有所控制，占所有辅助用药及全院药品总额的比例也均有所下降。在与临床医师的沟通中也发现，对前10位辅助用药的专项点评监控，也带动了医师对其他辅助用药合理利用的重视，用药咨询的数量也由每月几例(点评前)上升为每月至少30例(点评后)。可见，点评干预工作取得了一定的成效，这种基于循证医学证据的规范化的点评干预模式，较单独使用金额占比、使用率来管理的方式更合理，更科学，更具有说服力，避免了“一刀切”现象。而注射用核糖核酸Ⅱ和前列地尔注射液不合理率下降不明显，分析其原因可能是医生未能正确把握这两种药物的适应证和用法用量，另外，患者主动要求使用的情况较多，表明患者对这两种药物存在认知上的盲从，以后注意加强患者的用药教育，并与医师加强沟通与宣教。

本次辅助用药专项点评暴露了以下几点问题，希望后期能够重视，加强改进：①个别医师可能未完全接受或理解点评标准，我们将在今后的临床沟通上有所侧重；②我院处方点评软件较薄弱，笔者认为医院可以从软件方面提供支持，加大实时监控力度，对于不合理医嘱进行预警和提醒[15]；③抽取方法可以更优化，后期的工作可优化为按每个季度进行排名及动态监测(根据情况定期更新关注药品种类)，扩大辅助用药的监控面。

通过各项排名分析，利用循证方法建立点评标准，对销售金额较大的品种进行专项点评，并对点评中发现的问题与医师及时沟通、院办公网网络通报及相关处罚等措施，确实促进了临床辅助用药的合理使用，已取得了初步成效，部分问题已得到明显改善，但仍存在辅助用药不合理使用问题，需要加强医嘱点评力度和优化点评反馈策略，进一步优化信息系统，促进临床真正合理使用辅助用药。

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