关节镜下外侧完全盘状半月板成形缝合修补术临床疗效中期随访分析

荆立忠，杨久山

(山东中医药大学附属医院骨科，山东 济南 250000)

盘状半月板(discoid lateral meniscus，DLM)是一类常见的半月板发育畸形，最早由Young于1889年在尸体解剖中描述[1]。相比于正常半月板，DLM又大又厚，胶原纤维排列杂乱无章，容易出现退变、撕裂[2]。从而导致患膝疼痛、绞索、屈伸受限乃至骨关节炎的发生。症状多于儿童及青少年时期出现，对于儿童及青少年外侧半月板损伤患者，超过50%最终诊断为DLM损伤[3]。有研究发现亚洲人出现DLM的概率明显高于其他大洲人群，可高达5%～16.6%。既往DLM全部切除术为主要手术方式，但由于全切会导致外侧间室骨关节炎的发生，因此近年来越来越多的学者倾向于对其进行成形修补缝合。笔者成功随访2010年1月至2012年12月期间行关节镜下外侧完全DLM成形缝合修补手术患者31例，对比患者术前、术后3年及末次随访时相关评分并进行统计学分析，探讨其手术方式的中期临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共31例31膝，男13例，女18例；年龄8～32岁，平均14.5岁，均为完全DLM。中央移位型7例，前中移位型9例，后中移位型15例。术前评估包括膝关节查体、MRI、国际膝关节文献委员会(international knee documentation committee，IKDC)评分及Lysholm评分；手术指证为伸膝受限、绞索、严重疼痛，MRI明确半月板撕裂。

1.2 手术方法 采用腰硬联合麻醉，患者仰卧位，患肢捆扎止血带。取常规前内、前外入路，探查膝关节软骨特别是外侧股骨髁软骨情况及外侧DLM损伤情况。对半月板进行成形，撕裂部位进行新鲜化；前角前体部采用outsidein缝合方式缝合，体部采用insideout缝合方式缝合，后体部及后角采用fastfix缝合，两针间距约5 mm；保留宽度5～8 mm；缝合完毕探查半月板稳定性，满意后彻底冲洗膝关节，缝合包扎切口，患肢支具外固定(见图1)。

1.3 术后康复 麻醉结束后即刻进行踝泵锻炼、股四头肌收缩及直腿抬高锻炼，3d后开始锻炼屈伸膝关节及支具保护下患肢不负重下地活动，屈膝角度术后1周达60°，术后2周达90°，术后4周基本正常；术后6周后允许患肢部分负重，8周患肢完全负重。

1.4 术后评估 采用IKDC及Lysholm膝关节评分标准进行疗效评价，Lysholm评分中，积分95分以上为优秀，85～94分为良好，65～84分为可，小于65分为差。患者术后随访时均行MRI检查(见图2～3)。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件，计量资料采用均数±标准差表示。术前、术后3年随访及末次随访时数据整体比较用单因素方差分析完成，若整体比较差异有统计学意义，则用单因素方差分析的LSD-t检验进行事后两两比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

a 镜下探查示DLM b 探及体部撕裂 c 缝合修补完毕

图2 术前MRI示DLM图3 术后MRI示半月板修整为正常高度

31例均行成形缝合修补术，平均随访时间6.2年。术前IKDC及Lysholm评分分别为(57.10±4.92)分、(59.28±4.64)分，术后3年分别为(88.48±1.98)分、(90.72±3.42)分，末次随访时分别为(90.90±3.93)分、(92.55±2.69)分，患者均无明显疼痛不适症状，正常运动无影响；术后3年、末次随访时与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，末次随访时较术后3年评分略高，但差异无统计学意义(P>0.05)。患者术前绞索、疼痛、弹响症状均消失，术后膝关节功能较术前明显改善，正常体育运动无影响，术后未发现股骨外髁剥脱性软骨炎等并发症。31例患者末次随访Lysholm评分，优8膝，良23膝，优良率100%。

3 讨 论

目前，外侧DLM手术方式主要包括关节镜下全切、次全切或者成形缝合修补术。研究发现术后患者满意度主要与随访时间的长短、手术方式及年龄有关[4-5]。短期效果看，对于三种手术方式临床疗效研究结论不一。Yoo等[4]平均随访4.7年，认为半月板成形缝合修补术与半月板次全切除术均可获得满意疗效，两者没有明显临床差异；Dai等[6]通过meta分析认为即使随访时间短于5年成形缝合修补组术后评分优良率也高于全切组。

而长期随访结果看，相比于全切或者次全切，目前多数学者支持成形缝合修补术。Jochymek等[7]对10名关节镜下成形缝合修补患者平均随访8年余，平均年龄9岁，所有患者对疗效都感到满意，作者不建议全切术式。Ahn等[8]对38名患者进行了平均为期10年的随访，发现40%患者出现轻度的关节炎改变，其中单纯成形组中占23%，成形缝合修补组中占39%，而全切组中比值占88%。相比于全部切除，作者认为从长远看，成形缝合修补技术优势明显。Chedal-Bornu等[9]对8名关节镜下成形缝合修补患者(12例膝关节)进行了长达平均14年的随访，Lysholm评分为(88.9±10.6)分，膝关节损伤和骨性关节炎评分(knee injury and osteoarthritis outcome score，KOOS)评分(92.4 ± 9.5)分，IKDC评分(85.4 ±16.5)分，所有患者主观评分都非常满意，7例膝关节出现了程度不等的关节退变，但无明显症状。Raber等[10]则对14名患者进行了长达20年的随访，发现行全切术后，大部分患者均出现了骨关节炎表现，表现为股骨髁及胫骨平台骨质增生、胫骨平台硬化，还有2名患者分别于术后9年和20年出现剥脱性骨软骨炎。

目前多数学者认为，手术时年龄越小，其预后越好。Dai等[6]通过meta分析发现年龄小于20岁患者术后评分优良率明显高于年龄大于20岁患者，前者平均年龄10.7岁，优良率达92.5%，而后者平均年龄为48.6岁，优良率仅为78.6%。Yoo等[4]认为10岁以前行手术治疗更容易获得满意效果。

半月板成形后保留的宽度目前仍无定论，其功能能否恢复并维持也是一个值得关注的问题。我们修整后保留宽度均介于5～8 mm之间。半月板次全切除一般定义为半月板剩余宽度为3 mm[11]。Yamasaki等[12]对9名外侧DLM成形术后2周及6个月时分别行MRI检查测量半月板宽度，发现成形后DLM保留宽度小于5mm患膝发展为关节炎的风险较高，作者同时发现术后半月板普遍外突，术后半月板外突约(1.2±0.9)mm，相对外突比值为(25.5±21.8)%，从而使有效宽度进一步降低，因此作者建议尽量保留足够宽度以保证半月板功能。而有学者研究发现半月板成形时保留宽度如果大于8 mm，出现再损伤的概率则有可能增加[11]。Lee等[13]则通过术后MRI测量发现随访时间越长，剩余半月板厚度和宽度会越来越小，外侧间室也会出现骨关节炎表现，但并无临床相关性。

此外，术前、术后都要注意DLM是否合并外侧股骨髁剥脱性骨软骨炎，因为此合并症并不少见[14-16]。有学者[17]报道其发生率为9%～19%。原因可概括为以下三点：成形后股骨外髁软骨反复低能量冲击[3]；成形后膝关节相对外翻而导致股骨外髁软骨应力集中[18]；DLM全切后应力环境的改变[13]。术中探查如发现合并此病变，对其处理方式也存在争议，对于稳定的面积较小的剥脱软骨炎，有学者主张单独行DLM成形[19]，也有学者主张同时对其钻孔处理[20]；对于较大的剥脱性软骨炎，则倾向于软骨钉固定[21]。但不管剥脱面积大小，从此并发症发生风险考虑，保留足够宽度半月板也有其必要性。

总之，我们通过超过5年的中期随访认为应用关节镜行外侧DLM修整成形并修补临床疗效满意。

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