总额付费下医保费用考核指标精细化管理探究△

张庆红，段玉玉，徐文雅，赵 勉

2015年，南京市启动基本医疗保险住院费用预算总额管理，医保支付方式的改革使公立医院面临着医疗保险费用指标的压力，在政策导向下，公立医院必须充分发挥医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用［1］，依靠大数据支撑，完善内部管理及经济结构，强化对医务人员的绩效考核和医疗质量监管，推进精细化管理。本文从医院角度出发，提出构建总额付费下医疗费用动态评价与精细管理平台，依托信息化手段实现过程控制，从而形成医保费用控制常态长效机制［2］。

1 总额付费下医院医保费用考核指标管控

根据市社保中心下达的基本医疗保险住院费用预算总额管理办法，目标医院结合专家咨询、专题小组讨论、临床路径，针对医疗保险业务中的各项数据，利用数据挖掘技术，从医院信息系统（HIS）及医保返还数据中将所需的数据进行采集、导入、转换及公式计算，构建了一套科学、合理的多维医保费用考核指标体系。为避免医院为了规避费用风险而单纯的控制总额，推诿疑难危重和高费用医保患者，使得医务人员的劳动价值和技术水平难以体现；或是利用多次分解住院等手段降低人均费用；亦或是诱导患者使用医保范围外的自费药品或诊疗项目，将费用转嫁至患者，增加患者就医的资金压力。传统的粗放式管理指标已不足以规避以上弊端，因此目标医院将考核指标体系尽可能精细化，具体包含五个自定义需求的主题模块，即源数据导出及维护模块、核定次均费用维护模块、各病区均次费用控制指标维护模块、职工医保与居民医保住院费用统计模块、各费用项目结构占比模块。其中，住院费用统计模块将住院费用总额分为特殊住院费用（包括次均住院费用30%以下的单次人头住院费用和次均住院费用4倍以上的住院费用）和一般住院费用（特殊住院费用以外的住院费用），通过分析各科室各病区一般住院费用、特殊住院费用的已发生额和年度剩余额及额度占比，以及每个费用段的人次、人次人头比、均次费用、超定额百分比等指标，实现各病区、各医疗组之间的横向比较和病区各年度间的纵向比较。利用比较分析和描述性统计等方法，协助医务人员根据患者实际情况，为其选择合适的治疗方案和相应的费用等级，以控制医疗费用上涨，减轻患者经济负担，逐步实现将医疗保险对医疗机构的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和介入类医疗器械等行为。同时在医生间形成良性竞争机制，推动专科病区从技术层面不断优化治疗方案和诊疗手段，从大数据中提取疑难杂症临床表现的特征，归纳总结，形成临床路径管理和费用控制管理新概念，促进医院的学科发展。

2 总额付费下医院医保精细化管理策略

2.1 周密部署医保工作，加强医保政策宣传

总额付费工作启动后，医保办以医保支付方式改革为契机，成立医保总额管理领导小组，认真贯彻落实医保中心的有关工作要求，积极开展医保政策和费用结算的调研工作，定期召开医保工作会议，对有关文件进行组织学习，严格落实医保支付改革的有关要求，对医院的医保年度管理进行总体部署，协调有关部门和资源，制定出严谨的总额控制工作方案，促进总额付费工作在全院有序推进。

为规范医务人员诊疗行为，提高医务人员参与意识，医保办深入临床各科室进行调查研究，在征求医务人员意见的基础上，借助院周会和交班等多种时机组织开展“总额预付制度”的政策宣传工作，并以信息化平台为依托，定期发布更新医保工作信息，加深院内医务人员对于总额预付制度的认识，号召全员参与医保管理工作［3］。

2.2 分科定额，科学管理额度

采用目标管理法，通过分析各科室、病区前三年实际发生的医保范围内费用，结合医院医保经办机构下达的年度总额控制指标，测算各科室下一年度医保费用完成目标值。综合考虑病区危重病收治比例及科室长远发展，对预测费用作相应调整，将预算总额、人均定额、人次人头比等各项指标分解到各个科室及病区，并定期对指标完成情况进行考核，实施奖惩。分科定额控制充分提升了全院人员参与费用控制的积极性，成为医保费用精细化管理的重要手段。

2.3 创新管理模式，建立医保专员队伍

为加强医保管理的制度安排和队伍建设，医院医保办建立了医保专员联络群，并定期开展专题培训，同时设立全院年度“医保综合目标管理优秀奖”，以提升专员积极性与参与度。2015年11月，南京市医保智能监控系统启动上线，医保专员作为医保办与各病区联系的纽带，积极配合，让所有医师都能够及时在线查询各月份监控系统按规则筛选出的问题，并进行相应的申诉和反馈。

3 结果

医院通过信息化手段，根据总额预算、单病种管理思路，建立各临床科室医保费用管理关键指标体系［4，5］，顺应南京市医保支付政策，该体系目前用于考核基本医疗保险（包括职工医保、居民医保）参保人员的医保范围内住院费用，在医院费用管理、结构优化等方面卓有成效。

3.1 医院医疗费用控制效果显著

由表1可知，总额付费制度实施1年后，医院医疗费用控制效果明显，2015年同2014年相比，职工医保、居民医保人次均有所增加，2015年较2014年医保范围内均次费用呈现显著下降趋势。总额付费制度实施2年后，2016年较前两年总体医保范围内均次费用是上涨的，经分析，由于2016年医院按特殊费用（次均住院费用4倍以上的住院费用）结算的收治危重病人人次上职工医保较2015年增长19.67%，居民医保增长了182.93%，由此导致医院人均费用上涨，这种由于医院危重病人收治上升所导

表1 2014—2017年医院职工医保、居民医保住院费用数据变化情况

致的上涨属于良性上涨，医院也在通过不断提高处理急、危、重和疑难杂症的能力，进一步缩短医院的平均住院日，提高病床使用率，以新业务、新技术的开展吸引病源，创造新的经济附加值，带动学科发展，增强医院影响力。通过对医院医保患者一般住院费用分析，得出2016年医保范围内均次住院费用较2015年是显著下降的，这更能体现出医院医保管理的成效（见表2）。

3.2 医疗费用结构趋于优化

表2 2015—2017年医院职工医保、居民医保一般住院费用统计

随着公立医院医药价格改革的持续深化，药品取消加成，耗材加价也受到严格控制，统计结果显示，总额付费制度实施后，药占比呈现明显下降趋势，很大程度缓解了“以药养医”的现状，而体现医务人员劳动价值的手术费占比有所增长，表明精细化医保费用指标管理对合理用药有明显规范作用，（见表3）。

4 结论与建议

4.1 结论

4.1.1 费用控制落实于医疗服务全过程。在医保总额预算管理背景下，医院通过构建一套科学合理的多维费用考核指标体系，将医疗保险医疗费用控制的宏观目标层层分解为可以量化的管理指标［6］，并对制定的各项考核指标进行实时监控，将考核落实到科室和各医疗组，有效提高了全院各科室和各个医生的控费自觉性，使费用控制在医疗服务全过程得到落实。

表3 2014—2017年医院职工医保住院费用结构变化（%）

4.1.2 提升合理用药积极性，充分发挥医疗保险的引导与监督制约作用。通过医保精细化管理，如建立医保专员群，创新设计多维费用比较，并对专科、病区、医疗组到个人的相同病种费用进行经常性、全面性对比，全面推进日间治疗等管理措施，有效提升了全院医护人员合理用药、合理治疗的自觉性和积极性，费用结构得到优化，在费用同比的情况下药占比等考核指标不断下降，工作效率不断提高，充分发挥了医疗保险对医疗服务行为和费用调控的引导与监督制约作用。

4.2 政策建议

（1）建议经办机构在总额预算管理下，进一步完善各项考核指标，细化病种费用管理，使数据结构更加贴近临床，有利于医院和医师更好地掌握治疗的规范和标准，防范超越规范而降低服务标准或刻意减少服务内容。对人头人次比要有统一的考核标准，单纯依据各医院过去的数据，容易导致鞭打快牛而影响做得好的医院的积极性。

（2）建议政府及社保经办机构根据医疗服务的实际情况对总额预算进行深化和细化，探索适合不同类型医院的医保总额结算方式，对同一病种及相关合并证、并发症、基础病可以分别设计出合理指标、指数考核，充分利用医保经办的大数据，细化类别、类型病种指数、药品指数、耗材指数管理，做到精准发力、精细管理［7］。另外，相关卫生行政部门应了解影响医疗服务质量和效率的因素，并通过绩效考核等干预措施对医院的服务质量与效率进行监督和管控，不断促进总额预算管理制度的长效全面发展。

［1］吴 欣，程 薇，李 祺.医保总额预付的经济学分析及完善策略［J］.中国卫生经济，2013，32（2）：64-66.

［2］阎 元，吕飞舟，陈 澍.上海市实施医保总额预付制的思考［J］.医学与社会，2015，28（2）：49-51.

［3］王建国，朱 妍.医保总额预付制下医疗费用控制的对策与思考［J］.现代医院管理，2013，11（1）：81-82.

［4］冯 括.定点医疗机构在总额预付制度下的医保费用控制［J］.中国城乡企业卫生，2012，33（3）：11-13.

［5］张 蘅，闫 冰.总额预付改革下精细化医保住院指标的实施［J］.中国医院管理，2012，32（6）：43-44.

［6］项耀钧，乔丽名，陈长虹.某院实行医保总额预付制对医疗支出的影响［J］.解放军医院管理杂志，2012，19（8）：753-756.

［7］佟子林，孙瑞智.浅谈新医改政策下建立公立医院绩效管理体系的探索与研究［J］.黑龙江医药，2012，25（2）：265-266.