糖预处理对胃肠道肿瘤患者术后胰岛素和C肽水平的比较研究*

任瑞锋 彭艳军 罗 英 申 菲 彭克楠 马顺茂*

胃肠道肿瘤手术无论是开放手术或非开放手术都会在术后一段时间内引起免疫抑制和应激反应，术后应激反应大小也是手术创伤严重程度的反映指标[1]。应激性胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)现象在胃肠道肿瘤手术创伤应激中均普遍存在，术前整夜禁食导致机体发生严重的IR。在胃肠道肿瘤患者术前给予糖预处理，适当的碳水化合物支持，以减少围术期应激，减轻代谢紊乱，降低胰岛素抵抗状况。本研究对60例胃肠道肿瘤住院患者分别通过糖预处理和传统方法进行术前和术后血清胰岛素、C肽(C-Peptide，CP)及血糖水平的检测，了解糖预处理对患者产生的影响，间接了解胰岛素抵抗的情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年6月至2013年12月华北石油管理局总医院收治的60例胃肠道肿瘤住院患者，其中男性26例，女性34例；年龄44～76岁，平均年龄(43.2±10.6)岁；胃癌14例，结肠癌18例，直肠癌22例，胃间质瘤3例，小肠间质瘤2例、小肠类癌1例；所有病例均为术后病理确认。按照随机数表法将患者随机分为治疗组和对照组，每组30例。两组年龄、性别构成、身体质量指数(body mass index，BMI)等比较差异无统计学意义，具有可比性。本项研究经华北石油管理局总医院伦理委员会批准，所有患者或家属知情同意。

表1 两组患者手术前后FBG和C肽的比较(±s)

表1 两组患者手术前后FBG和C肽的比较(±s)

注：表中FBG为空腹血糖；CP为空腹C肽。

组别 例数 FBG (mmol/L) CP(mmol/L)术前 术后1 d 术后3 d 术前 术后1 d 术后3 d治疗组 30 5.09±0.43 10.65±1.78 7.32±1.48 1.26±0.32 2.67±0.82 2.12±0.61对照组 30 5.12±0.39 11.18±1.25 8.04±1.53 1.28±0.34 3.87±0.85 2.66±0.65 t值 0.283 1.335 1.853 0.235 5.565 3.318 P值 0.778 0.187 0.069 0.815 0.000 0.002

表2 两组患者手术前后FINS的比较±s)

表2 两组患者手术前后FINS的比较±s)

注：表中FINS为空腹胰岛素。

组别 例数 术前 术后1 d 3 d 7 d治疗组 30 10.48±1.57 25.78±12.43 16.23±7.56 11.28±4.42对照组 30 9.98±2.04 39.67±10.37 24.34±6.78 16.32±4.56 t值 1.063 4.700 4.374 4.347 P值 0.292 0.000 0.000 0.000

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：胃肠道肿瘤手术患者。

(2)排除标准：①糖尿病及糖耐量异常、幽门梗阻、胃食管返流等疾病；②内分泌系统疾病(甲状腺机能亢进、甲状腺功能减退等)；③感染及危重症。

1.3 仪器设备

胰岛素和CP检测设备采用cobas e 411型全自动电化学发光仪(瑞士Roche公司)；7600-20型自动生化分析仪(日本Hitachi株式会社)。

1.4 检测方法

胰岛素和CP检测方法为电化学发光法，血糖检测方法为葡萄糖氧化酶-过氧化物酶法。

(1)治疗组患者采用术前糖预处理方法，并于麻醉前2 h口服含50 g葡萄糖的碳水化合物300 ml。

(2)对照组患者按传统方法进行，术前12 h禁食，术前6 h禁饮。术后血糖控制标准＜10 mmol/L，当血糖≥10 mmol/L时，给予补充胰岛素，根据动态测量血糖水平调整胰岛素用量。在术前3 h、术后l d、3 d和7 d抽取患者外周血，离心分离出血浆。监测空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、空腹胰岛素定量(fasting serum insulin，FINS)和CP测定。

1.5 观察与评价指标

记录两组患者术前、术后1 d、3 d和7 d监测FBG、FINS和CP的测定指标。比较两组各项指标测定结果。

1.6 统计学方法

采用SPSS 10.0软件进行统计分析。计量资料数据以(±s)表示，两组间患者FBG、FINS和CP比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后FBG和CP的比较

术前治疗组与对照组FBG和CP水平相比较无明显差异；两组术后第1 d及3 dFBG水平无明显差异，且CP水平对照组高于治疗组，差异有统计学意义(t=5.565，t=3.318；P＜0.05)；见表1。

2.2 两组患者手术前后FINS的比较

术前治疗组与对照组FINS水平相比较无明显差异；术后第7 d治疗组FINS水平接近术前；术后第1 d、3 d和7 d对照组FINS水平高于治疗组，差异有统计学意义(t=4.700，t=4.374，t=4.347；P＜0.05)，见表2。

3 讨论

胃肠道肿瘤患者由于手术创伤大，机体内激素水平迅速升高，引起高血糖等系列的神经内分泌变化，持续的高血糖状态会对患者的恢复产生影响[2]。有报道，机体持续的IR是术后并发症的重要发生机制[3]。同时，IR对肿瘤的形成进展也非常重要，胰岛素升高可促进胰岛素生长因子活性增加，有促进肿瘤增长的作用[4]。胰岛素是抑制蛋白分解的激素，CP是胰岛β细胞的分泌产物，与胰岛素有共同的前体—胰岛素原。1个分子的胰岛素原经酶切后，裂解成1个分子的胰岛素和1个分子的C肽。C肽不被肝脏破坏，半衰期较胰岛素明显为长，C肽在体内发挥诸多生理作用[5]。当发生IR时不仅引起糖代谢障碍出现高血糖状态，而且还影响脂肪及蛋白质的代谢，使机体抗休克能力和抗感染显著下降，影响伤口愈合。IR在这些代谢变化中非常重要，胰岛素的作用降低可以快速动员底物，其正面意义在于减少外周组织对糖的利用，维持高血糖从而保证对重要器官的供能，这是对术后恢复有利的因素。然而更多的研究表明，长时间的IR使术后并发症明显增多。有相关报道术前给予相应的糖预处理可以减少IR的发生时间。

有研究证实，胰岛素抵抗是从麻醉开始或术后2 h会出现胰岛素抵抗状态，24 h内达到高峰，2～5 d内恢复[6]。如果在无并发症的情况下，一般会在2～3周完全恢复。本研究中术前两组3项被测指标无差异，术后第1 d两组患者在经过手术、麻醉、失血等应激后出现了高血糖、高胰岛素释放的高峰情况，出现了应激反应，存在IR情况，这与Lidder等[7]的研究报道相似。本研究中术后第1 d治疗组的胰岛素和CP水平明显低于对照组，表明糖预处理降低了术后患者胰岛素、CP的高分泌表达状态，改善了术后患者IR的程度，这与Ljungqvist[8]研究报道相同。术前给予补充碳水化合物可以改善患者的饥饿状态，降低患者的应激反应，机体从分解代谢状态转变为合成代谢，减轻胰岛素的敏感性下降，有利于外周组织对葡萄糖的利用，减少对蛋白质的动员，减少了胰岛素抵抗时间。

本研究中，两组患者术后第1 d的FBG、CP和FINS的3项指标达到高峰后，随着时间改变血糖浓度、胰岛素以及CP释放浓度逐渐下降，治疗组术后第7 d患者血糖情况接近术前，而对照组胰岛素浓度与治疗组相比有差异，表明对照组患者IR情况减弱但仍持续存在。这与朱宣进等[9]报道的术后7 d胰岛素抵抗恢复至正常水平略有不同，但与Thorell等[10]研究发现严重的IR至少持续到术后5 d、而胰岛素敏感性恢复到正常却要到术后20 d的报道相似。对照组术后7 d胰岛素水平略高于术前浓度存在的原因推测与研究中的患者组成自身个体营养状况欠缺、术后一些患者延迟胰岛素使用时间以及手术创伤的范围、术后并发症的出现等综合因素有关。

术前常规禁食12 h，禁水4 h[11]已有数十年以上的历史，目的是为了保证麻醉前胃排空，避免胃内液体返流造成误吸的情况。在美欧一些国家麻醉协会已经建议采用新的禁食方法，即术前6 h禁食，术前2 h禁水。研究表明，新的禁食水的方案并不会增加患者误吸的风险，同时也未发现患者病死率的上升。对于胃肠道肿瘤手术患者而言，长时间的禁食禁饮也是一种额外应激刺激，术前给予糖预处理可以使机体减轻应激反应，如再减少手术麻醉的创伤，再配与术后早期给予营养支持[12]。合理使用抗生素控制感染会减少对机体的不良刺激等环节处理，有助于减轻机体的应激反应，从而有利于减轻胰岛素抵抗的强度，缩短胰岛素抵抗的时间，加速患者的康复进程。

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