腹腔镜胆总管切开探查术后一期缝合治疗肝外胆管结石的临床效果及安全性分析

尹登贵

【摘要】 目的：探讨对肝外胆管结石患者实施腹腔镜胆总管切开探查一期缝合治疗的临床效果及应用安全性。方法：选取2015年1月-2017年1月笔者所在医院接收的60例腹腔镜胆总管切开探查术治疗肝外胆管结石患者，根据术后处理方式分为观察组与对照组，每组30例。观察组采取术后一期缝合处理，对照组采取术后T管引流处理。比较两组患者的临床疗效及并发症发生率。结果：观察组患者手术时间（90.54±15.1）min、术后补液量（5 142±136）ml，住院时间（5.2±2.6）d，均明显优于对照组，差异均有统计学意义（t=9.328、8.267、8.324，P<0.05）；两组患者的术中出血量、拔管时间、胃肠通气时间、结石残余、结石复发和术后胆漏的发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：对肝外胆管结石患者实施腹腔镜胆总管切开探查一期缝合治疗，具有较高的安全性，可加速患者术后恢复，临床应加以重视并推广。

【关键词】 腹腔镜； 胆总管切开探查； 一期缝合； 肝外胆管结石

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.6.020 文献标识码 B 文献标识码 1674-6805（2018）06-0040-02

肝外胆管结石为临床常见普外科疾病，近年来，我国微创外科手术治疗技术不断发展成熟，腹腔镜胆总管切开探查术（LCBDE）成为肝外胆管结石治疗的首选术式[1]。腹腔镜胆总管切开探查术后给予患者T管引流术式成熟，为目前临床常用术后处理措施。近年，探查术后一期缝合处理的观点凸显，并应用于临床，获取国内外相关学者的广泛关注[2]。腹腔镜胆总管切开探查术后T管引流或一期缝合引起医学界较大争议。本文为探讨两者的临床应用效果，寻求最佳手术处理方案，选取笔者所在医院60例腹腔镜胆总管切开探查术治疗肝外胆管结石患者，进行一期缝合与T管引流的对照比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月-2017年1月笔者所在医院接收的60例腹腔镜胆总管切开探查术治疗肝外胆管结石患者，全部入组患者术前经磁共振胰胆管造影确诊[3]。术前检查示患者无其他胆道系统疾病，肝肾心肺等脏器功能正常[4]。患者对手术耐受度高，治疗依从性佳。排除急诊手术患者，存在精神系统疾患及沟通交流障碍者，术中中转开腹患者。手术治疗经患者同意，自愿参与研究，并签署知情同意书。研究上报医院伦理委员会经审核准予开展。根据术后处理方式分为观察组与对照组，每组30例。观察组中，男16例，女14例；年龄32～52岁，平均（41.13±3.10）岁。对照组中，男18例，女12例；年龄20～63岁，平均（42.02±3.50）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患者全麻后行四孔腹腔镜治疗，如合并胆囊结石，将胆囊三角分离后切除胆囊。行胆总管前壁分离后，穿刺抽吸胆汁，确定胆总管位置。使用腹腔镜剪将胆总管前壁做一纵行手术切口，长度为1.0～1.5 cm，将结石取出后行胆总管加压冲洗，对于难以取出的胆总管下端结石，在胆道镜直视下取出。继续行胆道镜检查，确认结石已取尽并无胆总管狭窄后，观察组行一期缝合，对胆管进行可吸收线连续全层一期缝合，保证针距与边距在1.5 mm。对照组行引流，对胆总管切口行可吸收缝线的间断8字缝合，经右锁骨中线肋下缘穿刺孔引出T管，对胆管壁进行缝合后通过注水试验检测是否损伤胆管壁，腹腔引流管放在肝下文氏孔进行引流。

1.2.2 术后处理 术后密切观察患者各项基础生命体征及引流管引流情况，在确认均无异常后将腹腔引流管拔除，如患者生命体征平稳，进食不受影响，切口愈合良好，无任何严重并发症，可考虑出院。对照组需在出院前试行关闭T管2 d，确认无异常后，将T管完全关闭，带管出院。出院前行彩超，核磁和胆胰管水成像检查，确认患者无胆管内结石残余。如检查结果显示存在残余结石，则行联合十二指肠乳头切开取石术将残余结石取出。

1.3 观察指标

观察比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后补液量、住院时间、引流管拔除时间、胃肠通气时间、结石残余、结石复发和术后胆漏发生率指标。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 18.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各项手术指标比较

经过不同方法的治疗，观察组患者的手术时间、术后补液量、住院时间均显著优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组患者的术中出血量、拔管时间、胃肠通气时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者术后并发症指标比较

经过不同方法的治疗，两组患者结石残余、结石复发和术后胆漏发生率指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）

3 讨论

胆总管结石在临床较为常见，多为胆囊结石掉入胆总管诱发。对于胆囊结石合并胆总管结石患者，临床手术治疗术式广泛，传统开腹取石、内镜乳头括约肌切开取石术、腹腔镜胆总管切开探查术为临床常见术式[5]。开腹手术对患者造成的创伤大、术后恢复慢，并发症较多，伴随微创手术的开展推广，开腹手术治疗逐渐被取代。内镜乳头括约肌切开取石术虽然可以将胆道结石进行简洁快速的处理，但术后高发肠穿孔、出血等各种严重并发症，且该方法无法治疗原发性巨大胆管结石[6]。腹腔鏡胆总管切开探查术不仅治疗的安全性较高，还可有效保护括约肌，患者手术次数少，住院时间短，住院费用花费少。该手术减少了患者胆道所受到的金属钳刺激，不会发生胆管水肿和胆管内结石。在腹腔镜下进行治疗，视野清晰，不易发生胆道壁切口胆漏[7]。腹腔镜胆总管切开探查术后T管引流为临床常见的术后处理方式，T管引流的放置可支撑胆道，避免术后狭窄发生，起到减压作用，预防胆漏的发生。同时，其应用可辅助排除残余小结石，规避手术结石残留[8]。但T管引流时间较长，难以避免消化液流失，导致患者出现水电解质失调和酸碱失衡。且术后对T管的护理、造影、拔管等操作增加了医护人员的工作量，延长患者住院时间，T管属于异物，在体内放置时间过久会增加患者发生感染的几率，T管拔除时如出现窦道破裂则可导致腹膜炎等并发症状[9]。

近年，国内外文献[10-11]研究显示，与传统术后T管引流比较，腹腔镜胆总管切开探查术后行一期缝合更符合机体生理需求，获取临床治疗效果更加显著，且临床并发症少，安全性高。加之微创外科精细缝合质量、标准化缝合材料及完备的内镜辅助操作，手术一期缝合质量高，瘢痕组织少。使得术后一期缝合不增加胆道压力的风险，进一步证实术后放置T管引流的非必要性[12]。

本次研究结果显示，腹腔镜胆总管切开探查术后行一期缝合处理，患者的手术时间短，术后补液少，住院时间短，术后并发症低。患者术后恢复加快，临床手术应用安全，总体较术后T管引流效果佳。与文献[13]分析的结果存在高度一致性。

综上所述，对肝外胆管结石患者实施腹腔镜胆总管切开探查一期缝合治疗，具有较高的安全性，临床应加以重视并推广。在手术术式选择中，应注意胆总管狭窄或行修复治疗后需支撑引流者，术前存在重症胰腺炎或重症胆管炎导致的胆总管下段充血水肿者，以及术中取石不尽需再行T管窦道胆道鏡取石者为术后一期缝合禁忌证，在临床手术术式选取中应加以规避。

参考文献

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（收稿日期：2017-08-21）