PICCO监测左西孟旦对冠脉搭桥术后低心排患者心功能的影响

朱红昌 王士富 张汝敏 王守君 张伟平

（淄博市中心医院 山东 淄博 255000）

血运重建是冠心病治疗的重要手段，其中冠脉搭桥术是世界范围内治疗冠心病最有效的手段之一，但因患者术前多有心功能不全及手术过程中心肌不同程度损伤可严重影响心功能，出现心力衰竭，增加围术期和中远期死亡率，降低患者的生存质量[1]。术后心功能的监测及纠正心功能不全，是一项急于解决的问题。picco监测技术，是一项创伤与危险性小、能直观、简便、精确、连续、床边化监测心排血量、外周血管阻力、心搏量变化，用单次温度稀释可测出心排血量、胸内血容量、和血管外肺水，同时为肺水肿严重程度和心脏前负荷状态提供宝贵资料，使危重症血流动力学监测与处理得到进一步提高，没有绝对禁忌症。近年来，已得到国内外不少学者的重视。治疗方面，传统的正性肌力药物通过提高心肌细胞内钙离子浓度来增加心肌收缩力，但同时增加了心肌做功氧耗，并带来心律失常的副作用，不利于远期预后。钙离子增敏剂是一种新型的非洋地黄类正性肌力药物，通过增加心肌收缩蛋白对的敏感性和开放细胞膜上三磷酸腺苷酶敏感的K+通道，从而在增加心肌收缩力的同时扩张外周血管和冠状动脉，减轻心脏的前后负荷并且降低细胞因子的含量，预防心肌细胞的重构,同时对舒张功能也没有太大损害，已经引起医学界的广大关注[2-3]。该药可有效增强心肌收缩力，但不增加心肌耗氧量，对心率也未见明显影响。有研究通过326名患者随机试验的荼萃分析证实间断使用左西孟旦改变了慢性心功能不全患者的中期生存率[4]。有研究者选择203例心力衰竭患者通过静滴左西孟旦与多巴酚丁胺的对比来评估对血流动力学和临床症状改善程度和病死率的影响。结果表明，与多巴酚丁胺比较左西孟旦在增加心输出量、减低肺毛细血管楔压，改善血流动力学和心力衰竭症状方面具有明显优势，而且降低了严重不良事件心律失常和心肌缺血发生率，同时180天病死率也明显下降[5]。心脏术后低心排综合征是一种严重的并发症，临床上很需要既能改善心功能状态，又不增加心肌耗氧量和心律失常发生率，使心功能得到持久稳定恢复的血管活性药物，左西孟旦的问世为病患带来了福音。

1.对象与方法

1.1 一般资料

收集2016年6月—2017年12月在淄博市中心医院住院的冠脉搭桥术后患者共30例，男17例，女13例，年龄68±6.8岁。研究对象为非停跳下冠脉旁路移植术后患者，呼吸机辅助，用药前超声射血分数≤40%，排除休克；严重肝肾功能不全；血容量不足，外科活动性出血；心律失常者。

1.2 方法

picco监测仪是德国公司推出的新一代容量监测仪；常规右侧颈内深静脉置三腔中心静脉导管。齐鲁药业左西孟旦，规格：12.5mg 5ml，生理盐水45ml。左西孟旦以0.1ug/kg/min的速度持续泵入24小时，分别于用药前，用药2小时，6小时，12小时，24小时进行picco监测，连续测定2次取平均值。记录心输出量及指数，胸腔内血容量及指数，全心舒张末期容量及指数，血管外肺水及指数，心功能指数全心射血分数，肺血管通透性指数。

1.3 患者的临床资料

一般信息（包括性别，年龄，身高，体重，冠心病史等）；术前心功能指标（左室射血分数，心电图，胸片报告，冠状动脉造影结果），治疗情况；术前生化指标（包括血糖、血脂、心肌酶、肝肾功能、肌酐、尿酸等；术中情况（包括血压，心率，手术时间，出血，手术方法，术中用药情况等）。

1.4 统计学处理

统计分析使用SPSS17.0中文版统计软件。计量资料表示为均数±标准差，用药前后比较釆用t检验；计数资料用百分率表示，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 患者用药前后一般数据比较见表1

表1 患者用药前后一般数据比较

2.2 用药前与用药后2h、6h、12h、24h比较,心率(HR)、中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）之间的差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 患者用药前后picco数据比较

患者用药后CI明显上升，尤其用药6小时明显改善，用药12小时，24小时持续改善。SVRI ELWI用药后明显下降，和CI同步改善,差异均具有统计学意义，GEDI用药前后无统计学差异；ELWI用药前后无统计学差异，但有逐渐减轻的趋势。患者均未出现明显血压波动及心律失常等不良反应。由于样本有限，还需要深入研究。

3.讨论

心血管疾病己成为全世界范围内威胁人类健康的主要杀手。冠脉搭桥术是目前1世界范围内治疗冠心病最有效的手段之一。心脏术后由于各种原因造成的心功能不全增加了死亡率，停留ICU时间，严重影响了患者的生存质量，如何更好地改善心脏术后心功能不全成为心脏外科重症监护的难题之一。Picco监测能直观、简便、精确、连续、床边化监测心排血量、外周血管阻力、心搏量变化，用单次温度稀释可测出心排血量、胸内血容量、和血管外肺水，同时为肺水肿严重程度和心脏前负荷状态提供宝贵资料，使危重症血流动力学监测与处理得到进一步提高，而且技术适用于所有血液动力学不稳定和循环状态复杂的病人，没有绝对禁忌症。药物治疗是改善心功能不全的最基本手段，传统的正性肌力药物增加了心肌做功氧耗，并带来心律失常的副作用，不利于远期预后，而钙离子增敏剂做为新型非洋地黄类正性肌力药的克服了其不足，得到了医学界的广泛关注。左西孟旦是一种全新机制的正性肌力药，通过增加韩离子的敏感性从而明显改善心脏功能。具有独特的优越性及发展前景[6]。正性肌力作用通过增加心肌收缩蛋白对的敏感性，在不改变细胞内丐离子浓度同时不增加心肌耗氧和心率情况下，使心肌收缩力得到加强，从而起到强心作用[7-9]。它在收缩期的作用较强，舒张期的作用较弱。因此可防止或减轻可能的舒张功能损害。扩张血管作用。扩张全身血管，降低肺循环和外周循环阻力，减轻心脏前后负荷并且降低细胞因子的含量，预防心肌细胞的重构，改善心功能。另外，左西孟旦还可以直接扩张冠状动脉，增加心肌血供及氧供。左西孟旦可以减少细胞因子及多种激素的含量，有抗炎、抗氧化及对抗心肌细胞调亡的作用，减少机体神经体液的异常，进而延缓心功能衰竭的进展[10-11]。本研究发现，冠脉搭桥患者术后，出现低心排综合征，给予左西孟旦小剂量24小时持续泵入，经过picco监测，可以有效的改善心功能，主要表现在用药后CI明显上升，尤其用药6小时明显改善，用药12小时，24小时持续改善。SVRI ELWI用药后明显下降，和CI同步改善，患者均未出现明显血压波动及心律失常等不良反应。与其他强心药物比较，等进行的分析显示，左西孟旦分别与安慰剂和多巴酷丁胺比较，在病死率上无明显优势然而住院时间明显减少。等进行的一项分析共例患者入选个随机临床试验显示：左西孟旦比多巴酷丁胺在血流动力学参数和存活率方面均有优势；左西孟旦比安慰剂更能改善患者的血流动力学参数，但生存率无明显改善。

4.结论

左西孟旦能快速明显改善冠脉搭桥术后患者的心功能，改善近期预后。通过增强心肌收缩力，增加心输出量及每搏量，降低外周循环阻力，降低肺动脉压，有效改善心功能。

[1] T a o X X,Y i n g Y U.N e w C l i n i c a l R e s e a r c h Progress of Levosimendan in the Treatment of Heart Failure[J].Journal of Inner Mongolia University for Nationalities,2015.

[2] Paraskevaidis I A,Parissis J T, Th K D. Antiinflammatory and anti-apoptotic effects of levosimendan in decompensated heart failure: a novel mechanism of drug-induced improvement in contractile performance of the failing heart.[J]. Current Medicinal Chemistry Cardiovascular & Hematological Agents, 2005, 3(3):243.

[3] Papp Z,Csapó K,Pollesello P,et al.Pharmacological mechanisms contributing to the clinical efficacy of levosimendan.[J]. Cardiovascular Therapeutics,2005,23(1):71-98.

[4]Silvetti S,Greco T,Di P A,et al.Intermittent levosimendan improves mid-term survival in chronic heart failure patients:meta-analysis of randomised trials.[J].Clinical Research in Cardiology Official Journal of the German Cardiac Society, 2014, 103(7):505-513.

[5] Follath F,Cleland J G,Just H,et al.Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output heart failure (the LIDO study):a randomised double-blind trial.[J].Lancet, 2002,360(9328):196.

[6]Sorsa T,Pollesello P,Rosevear P R,et al.Stereoselective binding of levosimendan to cardiac troponin C causes Ca2+-sensitization[J].European Journal of Pharmacology,2004,486(1):1-8.

[7]Despas F, rouillet C,Franchitto N,et al.Levosimedan improves hemodynamics functions without sympathetic activation in severe heart failure patients: Direct evidence from sympathetic neural recording[J].Acute Cardiac Care,2010, 12(1):25-30.

[8]傅毅.钙增敏剂类 心衰治疗药 左西孟坦(levosimendan)[J].世界临床药物, 2001(5).

[9] Jain V,Verma S K.Pharmacological Investigations and Toxicity Studies[M]// Pharmacology of Bombax ceiba Linn.Springer Berlin Heidelberg, 2012:51-67.

[10] Grossini E,Caimmi P P,Molinari C,et al.Hemodynamic effect of intracoronary administration of levosimendan in the anesthetized pig[J]. Journal of Cardiovascular Pharmacol ogy,2005,46(3):333-342.

[11] Kyrzopoulos S,Adamopoulos S,Parissis J T,et al.Levosimendan reduces plasma B-type natriuretic peptide and interleukin 6,and improves central hemodynamics in severe heart failure patients.[J].International Journal of Cardiology,2005,99(3):409-413.