上海市家庭医生签约服务试点工作回顾与展望

张天晔 王玲 杨超 钟姮

摘要：【目的】回顾上海市家庭医生签约服务历程，分析工作进展及存在的主要问题，提出建议与设想，为试点工作在全市推广与深化提供参考。【方法】依据上海市社区卫生服务综合改革云管理APP，采集并分析上海市各区社区卫生服务中心试点工作相关数据，并通过专家咨询法，对知情人进行访谈。【结果】上海市全部239家社区卫生服务中心均已启动了“1+1+1”签约服务试点，签约居民超过335万人，其中60岁及以上老年人签约率达到65.80%；为签约居民开具延伸处方超过91万张；签约居民门诊在“1+1+1”签约医疗机构组合内就诊为74.69%，在社区卫生服务中心就诊接近70%，在签约社区就诊达53.84%。【结论】签约试点进展良好，但仍然存在各社区试点进度不一、就诊频次过高、家庭醫生签约服务积极性受限及供给模式单一等问题，需要从试点推广、落实服务举措、夯实运行机制、借助信息技术等方面进一步完善。

关键词：上海；家庭医生；签约；试点

中图分类号：R197.1 文献标志码：ADOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18610

文章编号：1004-9231（2018）04-0277-05

Abstract： [Objective] By reviewing the service history of Shanghai family doctor，by analyzing the current progress and existing problems，to put forward the suggestions and ideas for the next step. [Methods] According to Shanghai Community Health Services Comprehensive Reform Management APP，the data on all community health service center pilot progress of the relevant collected，aggregated and analysed，and the focus group was interviewed through expert advising method. [Results] All community health service centers in Shanghai have launched the “1+1+1” contract and service pilot program，with the number of residents with “1+1+1” signing more than 3.35 million，of which 65.80% of the elderly people over the age of 60 have signed up；contracted residents clinics visited 74.69% in the “1+1+1” contracted medical institutions，nearly 70% visited community health service centers，and reached 53.84% in contracted community clinics. [Conclusion] The pilot project is progressing well but there are still some problems such as the pilot progress，the frequency of visits，the enthusiasm of contracting services of family doctors and the single mode of supply of subscription services.The measures taken need to be based on the pilot promotion，the implementation of service initiatives，the consolidation of operational mechanisms and the use of information technology need to be further improved.

Keywords：Shanghai；family doctor；contract；pilot

上海是我国最早引入与发展社区卫生服务的地区，基本构建了覆盖城乡的社区卫生服务机构网络，探索了社区卫生服务中心“六位一体”综合服务模式，开展了以收支两条线管理、医保总额预付、绩效考核等运行机制为核心的社区卫生服务综合改革。社区卫生服务就诊人次与基本公共卫生服务量逐年上升，显示社区居民对社区卫生服务利用度与认可度的逐步提高。上述改革与发展成效是上海构建家庭医生制度、推动分级诊疗的基础[1]。

2011年4月起，作为上海医改五大基础性工程之一，在长宁、闵行等10个区率先启动了家庭医生制度试点，积累了一系列值得全市推广的经验。2013年上海市人民政府制订并下发了《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》，于3月27日召开了上海市家庭医生制度工作推进会，由此标志着上海家庭医生制度在全市所有区县开始全面推广[2]。2014年，家庭医生制度试点在全市所有社区卫生服务中心开展。 这一阶段的家庭医生制度试点以签约为主要任务，引导居民认识、接触与逐步接受家庭医生服务，称之为上海家庭医生制度1.0版。截至2016年，全市家庭医生共签约常住居民超过1050万人，签约率超过45%，家庭医生与居民的签约服务关系正在逐步建立[3]。

2015年11月，在家庭医生签约基础上，上海启动了 “1+1+1”医疗机构组合签约试点，着力打造家庭医生制度“2.0”版，力求通过进一步紧密签约服务关系，提升家庭医生初级诊疗能力与健康管理能力，逐步建立起分级诊疗制度，全面实现家庭医生守门人的职能。

新一轮家庭医生签约服务具有以做实签约为基础的特点。在原有家庭医生签约的基础上，居民可再选择一家市级医院和一家区级医院签约，从而建立“1+1+1”签约医疗机构组合签约关系，优先满足本市60岁以上老年人、慢性病居民的签约需求，以资源下沉为手段。“1+1+1”签约居民在签约医疗机构组合内可任意就诊，现阶段签约居民仍可自行前往其他医疗机构就诊，但如果在家庭医生处就诊或转诊可获得一系列优惠服务。

目前主要通过供方资源下沉的方式，引导需方主动利用家庭医生服务[4]。全市统一的签约优惠服务政策包括：预约优先转诊、慢性病药品长处方、延伸处方、针对性健康管理、医保费用管理等配套服务；以社区平台为支撑。本文分析上海市实施“1+1+1”签约服务以来的签约人数、服务举措落实、就诊下沉及居民满意度等情况，旨在为试点工作在全市推广与深化提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象包括全市全部16个区，239家社区卫生服务中心，达到全市社区卫生服务中心全覆盖。

1.2 方法

根据上海市卫生和计划生育委员会（以下简称“卫计委”）

开发的上海市社区卫生服务综合改革云管理APP，对所记录的239家社区卫生服务中心家庭医生制度相关数据进行采集，数据主要包括签约数量、就诊流向、就诊频次、延伸处方等，对上述数据进行汇总分析。采取专家咨询法，访谈了5个区卫计委社区卫生服务管理部门负责人，10个社区卫生服务中心主任，收集新一轮家庭医生签约服务进展与问题。

2 结果

2.1 签约覆盖情况

截至2017年12月中旬，上海全部239家社区卫生服务中心均已启动了“1+1+1”签约服务试点，覆盖了全市社区卫生服务中心总量的100%；“1+1+1”签约居民超过335万人，其中60岁及以上老年常住居民签约率达到65.80%（表1）。

2.2 服务举措落实情况

截至2017年11月底，试点社区家庭医生为签约居民开具延伸处方超过91万张，延伸处方开具数量逐月增加（图1）。据测算签约居民在社区配药，均次可比在上级医院配同样药品节省7.03元。通过调整以结果为导向的签约考核指标，家庭医生对签约居民高血压患者的血压有效控制、糖尿病患者的血糖有效控制等干预与随访主动性进一步加强。

2.3 就诊下沉效果

截至2017年12月中旬，已签约“1+1+1”医疗机构组合的居民，其门诊在“1+1+1”签约医疗机构组合内就诊达74.69%。签约居民门诊在社区卫生服务中心就诊接近70%，比去年同期上升2.3个百分点，在签约社区就诊达53.84%，比上年同期增加0.2个百分点。

2.4 居民知晓度与满意度分析

《2017年上海市十大行业服务质量测评报告》显示，本市社区卫生服务中心行业测评结果位列十大行业首位。另据2016—2017年上海社会调查研究中心调查结果，受访居民对家庭医生制度知晓率为88%，92.1%的居民表示找家庭医生就诊方便，对家庭医生服务态度与服务效果满意度分别达到95.5%和89.1%。 越来越多居民通过口碑相传主动前来要求签约。

2.5 存在主要问题

2.5.1 签约服务配套服务落实程度不一 部分试点社区尚未做实延伸处方等签约配套服务，一些社区单纯追求签约覆盖率，忽略签约后有效服务利用与签约居民获得感，签约居民在签约社区定点就诊率明显偏低，签约居民反映“签与不签”差别度不大。

2.5.2 就诊频次普遍存在虚高 2016年“1+1+1”签约居民人均累计门诊就诊频次达到31.69次（比去年同比上升0.16次），其中在社区卫生服务中心发生的就诊频次占71.38%，在市属医院发生的占13.03%，在区属医院发生的占15.59%，在部分试点社区，签约居民人均累计门诊就诊频次更是超过50次，全年累计门诊就诊超过100次的签约居民有4.7万人。数据揭示当前社区门诊量中，还有相当多不必要的就诊。减少不必要的就诊次数是下一阶段改革试点的重点。一方面能够节省医疗资源，另一方面也能够为社区医务人员“减负”。

2.5.3 家庭医生可持续生产力有待保持 在有关部门的支持下，参与试点改革的社区卫生服务中心普遍提高了人均绩效工资水平，有效提高了参与改革试点的社区医务人员承担更全面、更高效工作任务的积极性。但随着“1+1+1”签约覆盖面的不断扩大，以及签约后越来越高的针对性服务要求，在部分试点社区出现家庭医生“不愿意”主动签约的趋势，亟需在现有绩效工资的基础上，建立与家庭医生签约相匹配的激励约束机制。

2.5.4 家庭医生服务供给模式相对单一 大多数家庭医生仅依托社区卫生服务中心内部资源为签约居民提供服务，可利用的服务资源有限，可采取的服务手段局限，难以对居民多层次的服务需求进行针对性满足，从源头上造成家庭医生供给能力不足。 现阶段的家庭医生签约服务尚难以满足居民基本需求之上的其他针对性、个体化的服务需求。

3 讨论

上海市基层卫生服务综合改革的目的是把社区卫生服务中心打造为政府履行基本卫生职责的公共平台、全科医生执业的工作平台、市场资源引入的整合平台、居民获得基本医疗卫生的服务平台、“医养结合”的支持平台。建立政府与平台的购买服务关系、平台与家庭医生的契约关系、平台与社会资源的合作关系，充分发挥社区卫生服务平台对家庭医生的资源支撑作用。上述工作均需以信息技术为工具。建立分级诊疗的支持平台，实现签约信息在市级平台、区县平台、医疗机构、医保之间的同步，支撑预约转诊、处方延伸、药品物流配送等改革举措的實施。建立家庭医生管理医保费用的支持平台，使家庭医生及时完整地掌握签约居民在二、三级医院的就诊记录、处方信息和费用信息，开发费用审核系统，并与市医保系统对接。

本研究显示，新一轮家庭医生签约服务试点已取得了良好进展与初步成效，根据已取得的进展，针对所存在的问题，下一步上海应继续将家庭医生签约服务试点作为撬动整体医改的核心与基石，建议着重加强以下内容：（1）继续做实签约与配套服务。继续推进“1+1+1”医疗机构组合试点，做实家庭医生服务，提高家庭医生健康管理服务针对性，切实落实预约优先转诊（完善号源动态预留机制）、延伸处方（扩大延伸处方范围）等配套服务，积极推动分级诊疗制度建立。围绕签约服务重点指标，着力提高老年人签约覆盖率、有效服务利用率、签约医疗机构组合就诊率、签约社区就诊率等，有效降低签约居民就诊频次，为社区居民提供更有针对性、覆盖生命全程的健康管理服务。（2）凸显家庭医生责任主体地位。建立家庭医生与社区卫生服务中心契约责任关系，明确家庭医生的目标责任，赋予与之相匹配的权力与资源，统一家庭医生的“责、权、利”，建立新型的生产责任关系。以家庭医生为主体，坚持自主管理。凸显家庭医生责任主体地位，充分赋予家庭医生自主管理的权力，建立对家庭医生基于签约居民健康管理效果的目标薪酬制度，提高家庭医生主观能动性，形成家庭医生目标清晰、资源匹配、竞争有序的运行管理机制。功能辅助部门提供服务所需工作经费予以同步拨付。（3）做强社区衛生服务平台支撑功能。各社区卫生服务中心平台应建立对家庭医生的内部支撑体系，根据居民实际需求，建立康复、护理、公共卫生等若干个功能辅助部门，赋予家庭医生调配与使用这些功能辅助部门资源的权力。建立内部支撑体系资源调配与经费拨付流程机制，各社区卫生服务中心应明确家庭医生调配内部支撑体系资源的具体流程与经费拨付标准，将整体工作经费由家庭医生负责管理，由家庭医生将有需求的居民转至相关功能辅助部门，并由家庭医生将相关经费拨付至相应辅助部门。（4）加强家庭医生整合平台上第三方资源。根据居民服务需求与家庭医生服务供给能力，对于居民基本以上的增值健康服务需求，家庭医生可通过社区卫生服务平台，整合第三方社会服务资源予以补充，整合的社会资源应与社区卫生服务发展同目标、同方向、可叠加，比如社会健康管理、商业健康保险等，在资源整合过程中，社会第三方组织通过购买服务机制，对家庭医生与社区卫生服务平台进行合理的劳务补偿，探索家庭医生多元化收入来源机制。（5）探索医保支付方式改革试点。以家庭医生管辖居民或签约居民为单元，在社区卫生服务中心探索实施医保费用额度按人头管理，根据家庭医生管理居民或签约居民数量，核定家庭医生年医保费用总额度。同时，提供家庭医生进行费用管理的信息化工具，建立相匹配的医保费用管理指标与激励机制，在全市推行签约服务费的背景下，在社区卫生服务中心率先试点签约服务费，促进家庭医生通过加强健康管理、引导社区首诊、控制不必要的就诊频次等方式，帮助居民合理控制医疗费用。（6）以信息技术为支撑，坚持数据导向。在家庭医生运行与管理机制中，充分应用信息化、大数据与人工智能技术，建立健全家庭医生生产、管理与智能系统，通过信息化打造家庭医生服务与管理的重要工具，建立数据驱动型的家庭医生服务绩效评价体系，提高工作效率与效果。

参考文献

[1]上海市人民政府办公厅，市政府办公厅印发《关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》[EB/OL].（2015-01-29）[2015-03-03].http：//www.shdrc.gov.cn/fzgggz/shfz/zcwj/18950.htm.

[2]余澐，张天晔，刘红炜，等.上海市社区家庭医生制服务模式的可行性探讨[J].中国初级卫生保健，2011，25（10）：7-11.

[3]张天晔.上海家庭医生首诊制研究[D].上海：复旦大学，2012.

[4]何江江，杨颖华，张天晔，等.上海市家庭医生制度的实施进展与发展瓶颈[J].中国卫生政策研究，2014，7（9）：14-18.