前列腺电切术后导尿管不同固定方法和牵引时间的临床研究

徐萍，王玉瑛

(上海市奉贤区中心医院 泌尿外科，上海 201499)

良性前列腺增生(benign prostatie hyperplasia,BPH)是老年男性的常见疾病，随着人口老龄化的加快，BPH的发病率逐年上升。经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate,TURP)是目前治疗BPH的金标准,但术后患者常出现膀胱痉挛、出血、尿失禁、尿道狭窄、感染等并发症，其中膀胱痉挛、术后出血是最常见的并发症[1]。针对这一问题，TURP患者术中常规置入三腔气囊导尿管，适当牵引固定，不但可以起到冲洗作用，还可对前列腺窝压迫止血[2]。为了减少术后出血，对于TURP术后患者，临床多采用纱布固定导尿管牵拉6～12 h，虽然止血效果良好，但术后并发症较多[3-4]。为此，2015年6月至2017年2月，上海市奉贤区中心医院泌尿外科对收治的200例TURP术后患者，分别采用纱布结固定法、腹股沟区固定法牵引导尿管6、12 h，以探讨最佳的固定方法和牵引时间，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 便利抽样法选择2015年6月至2017年2月，上海市奉贤区中心医院泌尿外科收治的200例BPH患者为研究对象，年龄65～89岁，平均(73.9±8.1)岁，术前前列腺体积为38～96 ml，平均(52.6±8.6)ml，合并膀胱结石13 例。纳入标准：确诊为BPH的患者；行TURP、留置气囊导尿管的患者。排除标准：术前有尿道狭窄、糖尿病、神经源性膀胱的患者。将200例患者按入院先后分为A、B、C、D 4组各50例，4组患者的年龄、手术时间、前列腺体积、切除前列腺组织重量等一般资料经比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，具体情况见表1 。所有患者对本研究均知情同意，并报医院伦理委员会批准。

表1 4组患者一般资料的比较

1.2 方法 所有患者均行TURP，术中均留置三腔气囊导尿管。A组患者使用纱布结固定法牵引导尿管6 h，B组患者使用纱布结固定法牵引导尿管12 h，C组患者使用腹股沟区固定法牵引导尿管6 h，D组患者使用腹股沟区固定法牵引导尿管12 h。

1.2.1 纱布结法 取一纱布折叠成条状后缠绕导尿管打结，适当牵拉导尿管后将纱布结卡于尿道外口固定导尿管。

1.2.2 腹股沟区牵引法 以髂前上棘与同侧耻骨联合中点下缘的连线为标志，用6 cm×9 cm无菌敷贴沿此连线粘贴于髂前上棘皮肤上，上提阴茎使其背侧紧贴腹股沟区皮肤，适当牵引导尿管后用医用橡皮膏将其固定在敷贴上。

1.3 术后指标测定 观察并记录患者的术后出血量、疼痛评分、尿道口溢血发生率及尿道狭窄发生率。

1.3.1 术后出血量测定 将膀胱冲洗液标本以无菌蒸镏水稀释进行溶血性处理后，采用微量游离血红蛋白测定法测定冲洗液血红蛋白浓度。术后出血量(L)=冲洗液用量 (L)× 术后冲洗液血红蛋白浓度/术后即刻血红蛋白浓度[2]。

1.3.2 疼痛评分 术后6 h采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)，基本的方法是使用1条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。

1.3.3 术后尿道口溢血发生率 术后6～12 h床位护士床旁观察纱布结和无菌敷贴是否有血性尿液沾染现象。

1.3.4 术后尿道狭窄发生率 随访6个月 ，术后1、3、6个月尿流动力学检查测定最大尿流率 (Qmax)，术后Qmax<10 ml/s 患者行尿道造影或尿道扩张器探查明确有无尿道狭窄。

2 结果

结果显示，4组患者的术后出血量及尿道狭窄发生率经比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；疼痛评分及尿道口溢血发生率经比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，具体情况见表2。

表2 4组患者术后出血量、疼痛评分及尿道口溢血、尿道狭窄发生率的比较

a:P<0.05,与A组比较；b:P<0.05,与B组比较；c:P<0.05,与C组比较

3 讨论

膀胱痉挛为TURP术后早期最常见的并发症，以术后24 h内最为严重，临床表现为膀胱区及尿道阵发性疼痛、导尿管周围有血性尿液流出、灌注速度下降甚至反流[5]，其诱因多为手术刺激、导尿管气囊压迫、术后膀胱冲洗管道阻塞引流不畅、冲洗液低温刺激等。纱布结法直接压迫尿道外口，导致阴茎体折叠弯曲，长时间牵引后可造成龟头组织缺血及尿道黏膜损伤。临床上采用纱布结法牵引导尿管6～12 h后，可观察到尿道外口附近的龟头组织苍白、糜烂，且因纱布条紧紧地压迫、堵塞尿道外口，患者明显感到疼痛不适，更易诱发膀胱痉痉挛，造成恶性循环[6]。腹股沟区牵引法将导尿管的固定位置改为腹股沟区，导尿管固定于髂前上棘与同侧耻骨联合中点下缘连线，下肢屈伸运动不会影响导尿管的牵引，患者又能随意活动肢体、更换卧位，同时避免了压迫尿道口引起的疼痛不适感。本次研究结果显示，C组患者的疼痛评分与A、B组比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，说明采用腹股沟区牵引法固定导尿管有利于减轻患者的疼痛。

术后出血一直是TURP面临的主要问题，术后采用导尿管持续牵引压迫止血是有效的预防手段之一。导尿管气囊位于膀胱内，适当牵引压迫膀胱颈口，一方面可以压迫前列腺窝创面减少出血，另一方面气囊可以封闭尿道内口，避免血凝块流入膀胱堵塞导尿管，但最佳的牵引时间目前仍有争议。王跃平等[4]报道，导尿管持续牵引6 h即可达到止血的目的；熊丙建等[7]报道，术后常规牵引导尿管压迫腺窝止血2 h，牵引重量250～500 g，效果较好；谈昌宾等[8]报道，向三腔导尿管球囊内注水40 ml压迫膀胱颈部，纱布条牵引法固定10～12 h，可起到预防术后出血的作用。目前，多数医院术后牵引时间为12～24 h，本研究术中采用双极等离子电刀切除前列腺增生组织，术中低温切割低温止血，结果显示，C组与D组患者术后出血量的差异无统计学意义(P>0.05)，说明缩短牵引时间并没有导致术后出血量的增加。

TURP术后并发尿道狭窄，近年来已引起泌尿外科医生的重视。由于男性尿道的解剖学特点，导尿管常在耻骨下弯前壁、耻骨前弯后壁、尿道外口处压迫尿道黏膜，牵拉导尿管时，可产生“弓弦效应”，导致尿道黏膜缺血甚至坏死[9]。多项报道[10-12]指出，术后导尿管过度牵拉或以纱布结扎于导尿管，将阴茎缩短造成尿道黏膜的皱缩和缺血损伤，是造成尿道狭窄的高危因素。本次研究结果显示，C、D组患者的尿道狭窄的发生率低于A、B组患者(均P<0.05)。

4 小结

本次研究的开展提示我们，TURP术后采用腹股沟区固定法导尿管牵引6 h即可达到止血目的，并且可减轻患者的疼痛评分，有利于患者的术后康复，但导尿管的牵引力具体为多少最合适、怎样测量牵引力等有待进一步研究。

【参考文献】

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[8] 谈昌宾，王前英，付明，等.前列腺电切术后出血原因及防治方法[J].河南外科学杂志，2009,15(1)：26-27.

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