肝硬化出血患者营养状况分析及早期肠内营养护理

黄 政，胡 伟，贾业贵

肝硬化并发上消化道出血患者由于长期基础疾病及出血后的禁食，普遍存在不同程度的营养不良，既往研究报道，这类患者营养不良发生率高达60%以上[1]。营养状况与上消化道出血患者的再出血、院内死亡不良预后密切相关[1]，因此，早期有效纠正营养不良状况有重要意义。肠内营养不仅能改善患者营养状态，还能促进胃肠蠕动、增强患者免疫力[2-3]。但目前临床上消化内镜止血后，大多采取禁食的措施，早期应用肠内营养支持治疗及护理还较少。本研究评估肝硬化并发上消化道出血患者营养状况，并分析早期应用肠内营养支持治疗及护理的疗效，以期为临床应用积累经验。

1 资料与方法

1.1 病例资料 纳入笔者医院及武汉市第一医院消化科2015年9月～2017年1月收治的95例肝硬化并发上消化道出血患者，入选患者均经胃镜检查诊断为上消化道出血，并予以内镜下止血治疗，病情稳定。排除其他类型上消化道出血以及合并严重心脑血管疾病、肾损害等其他基础疾病患者。其中男性 58 例，女性 37 例，年龄 53～77（63.5±9.8）岁。依据患者入组日期分组，单号为营养组（48例），双号为对照组（47例），两组一般资料等及治疗前NRS2002评分均无显著差异（P＞0.05）。本研究得到医院伦理委员会的批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 两组均给予内镜下止血治疗。对照组术后采用常规护理方法，包括督导患者禁食水2～3 d，待患者病情稳定后，指导患者逐渐开始流质饮食，并且密切观察患者生命体征及病情变化，积极行心理疏导。营养组在对照组基础上，于术后12 h内开始给予肠内营养，具体措施：常规留置鼻胃管，输注营养制剂瑞能（华瑞制药有限公司，国药准字H20040723），第 1 d 输注量为 5～8 ml，输注速度 20 ml/h。输注时密切观察患者不良反应，如出现不耐受情况则立即停止输注；以后根据患者营养状况逐日增加剂量至20～25 ml，输注速度可增加为100 ml/h。治疗4 d后，如患者病情平稳，无再出血发生，则可逐渐添加流质饮食，并根据患者营养状态适当调整营养制剂输注剂量，共治疗14 d。

1.3 观察指标 在患者入组时，评估患者的体质指数（BMI），检测血浆白蛋白（ALB）、总蛋白（TP）等营养指标，根据NRS2002营养风险评分量表评估患者营养状况。治疗1 w及2 w后，再重复测量患者BMI指数、ALB、TP等营养指标的变化。统计患者住院时间及治疗期间再出血及并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0软件分析数据，计量资料以平均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以例和百分率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后营养指标变化 治疗前两组的ALB、TP水平均偏低，NRS2002评分＞3分者占70.5%。治疗1 w后，营养组BMI指数、ALB、TP水平开始较治疗前升高；治疗2 w后，以上指标与治疗前比较均有统计学差异（P＜0.05），且ALB、TP水平均明显高于对照组。而对照组治疗1 w和2 w后，以上指标与治疗前相比均无明显变化（P＞0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后营养指标比较

2.2 两组住院时间及并发症比较 营养组平均住院（15.8±4.2）d，显著少于对照组的（18.3±4.6）d（P＜0.05）。两组治疗期间腹泻、恶心呕吐、肺部感染、胃储留等并发症的发生率无明显差异（P＞0.05），但营养组持续性腹水及再出血发生率较对照组低（P＜ 0.05），见表 2。

表2 两组并发症发生比较［n（%）］

3 讨论

本研究结果提示，肝硬化并发上消化道出血患者营养不良发生率较高，NRS2002≥3分的比率为70.5%。文献报道，上消化道出血患者中，61.5%存在营养风险，而肝硬化并发上消化道出血患者的营养不良风险则高达69.4%[1]，与本研究结果一致。内镜止血治疗术后通常要求患者禁食，这进一步加重了患者营养不良风险。营养状况与患者预后密切相关，周嘉宁等[4]研究表明，白蛋白浓度＞31.5 g/L为肝硬化食管静脉曲张套扎后早期再出血的保护因素。韩菊平等[1]研究也证实，NRS2002升高可以有效预测患者住院期间再出血和院内死亡。因此，改善患者营养状况具有重要意义。

肠内营养（EN）是通过正常生理途径补充营养，能有效改善患者营养状况，促进术后胃肠功能的恢复，提高患者免疫力，降低炎性反应，改善各类重症患者预后[2，5-6]。较多研究均证实，EN改善患者营养状态的疗效优于肠外营养，且能有效促进胃肠功能的恢复，对肝肾功能影响较小[7-8]。本研究营养组于消化内镜止血后12 h内给予EN支持治疗和护理。治疗2 w后，营养组营养状态明显改善，ALB、TP均较治疗前水平明显提高，而且均明显高于对照组，提示早期EN治疗及护理能改善患者营养状况。营养组平均住院时间较对照组显著缩短，且持续性腹水及再出血发生率也显著低于对照组，证实早期EN支持治疗能促进患者康复，可降低持续性腹水及再出血的发生。

本研究营养组EN制剂的输注采取逐渐增量的方式，并密切关注患者的不良反应。EN输注4 d后，如患者无再出血，生命体征平稳，尽量开始流质饮食，并根据患者营养状况逐渐减少EN剂量。本研究结果显示，营养组并发症的发生率与对照组无明显差异，提示早期EN较为安全。危娟等[9]研究发现，EN期间EN制剂日用量、EN实施天数等为腹泻的危险因素，而逐渐增量输注可以降低腹泻的发生。因此，在实施肠内营期间，护理人员需要严密观察患者并发症的发生，尤其是实施EN的第1 w，EN制剂不宜输注过快，使用天数不宜过长。

总之，肝硬化并发上消化道出血患者营养状况普遍较差，早期EN支持治疗和护理能改善患者营养状况，降低再出血发生率，促进患者康复。

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