急性白血病患者化疗中PICC置管时机探讨

王黎红，何 华

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）已广泛用于急性白血病（AL）患者化疗中，但置管的时机可能影响到并发症的发生率及导管留置时间的长短。目前国内有关PICC置管时机的决策方法较多，但究竟哪一种才是最佳的置管时机尚无定论。本研究回顾性分析了AL患者在3个时间点置管的效果，现将结果报告如下，为临床选择提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性选择2014年1月～2016年6月医院收治的236例AL患者，均经临床、血常规、骨髓、免疫学及分子生物学等检查首次确诊，向患者或其监护人告知治疗方案，并自愿经PICC置管途径进行化疗。排除以下患者：（1）有静脉血栓形成史；（2）严重出血性疾病；（3）插管途径有感染源；（4）化疗间歇期不能定期返院维护。按照置管的时机不同分为A组（在初治化疗前1～2 d置管）、B组[化疗1个疗程后达到完全缓解（CR）或部分缓解（PR）时置管]和C组（已达到CR或PR但仍选择继续化疗1个疗程后再置管），A组103例，男64例，女49例；年龄 15～76（46.3±9.4）岁；急性髓性白血病 55例，急性淋巴性白血病48例。B组81例，男30例，女 51 例；年龄 17～79（45.3±10.2）岁；急性髓性白血病48例，急性淋巴性白血病33例。C组52例，男21 例，女 31 例；年龄 17～75（42.1±9.2）岁；急性髓性白血病21例，急性淋巴性白血病31例。3组的性别、年龄、疾病分型、化疗方案等临床资料比较无统计学差异（P＞0.05）。本研究已得到医院医学伦理委员会的批准。

1.2 置管时机 A组选在初治化疗前1～2 d置管，B组和C组选在1～2个疗程后达到诱导缓解时置管，其中B组在化疗1个疗程后达到完全缓解（CR）或部分缓解(PR)时置入 PICC，C组虽已达到CR或PR但仍选择继续化疗1个疗程（即巩固加强期）后再置入 PICC。 诱导缓解评定标准[1]：（1）CR：临床症状、体征消失，血象血红蛋白＞90 g/L，血小板＞100×109/L，白细胞无异常，分类无幼稚细胞；骨髓象原始细胞加早幼阶段细胞＜5%，红细胞和巨核细胞系统无明显异常。（2）PR：临床症状体征、血象和骨髓象有1～2项达到CR，骨髓象中原始细胞加早幼细胞在5%～20%。（3）未缓解：临床症状体征、血象和骨髓象均未达到CR或PR标准。

1.3 质量控制 所有患者均选用7717405型4Fr三间瓣膜导管（美国巴德公司），由同一组护士完成PICC置管操作，严格按《静脉治疗护理操作技术与管理》在超声引导下置管。完善常规护理、导管维护及相关记录工作，跟踪随访至患者拔管时。

1.4 观察指标

1.4.1 置管效果 （1）一次穿刺成功：无皮下探测血管、退针、更换穿剌部位等行为；（2）一次置送管成功：即一次送管到位，胸部正位片提示导管尖端位于上腔静脉末端近右心房入口处；（3）出血量（穿刺点出血）评分：0分：用3块以上纱布止血；1分：用2～3块纱布止血；2分：用1～2块纱布止血；3分：用1块纱布止血；4分：无出血。

1.4.2 置管相关并发症 （1）静脉炎：穿刺点有红、肿、热、痛感，可伴条索、硬结，包括机械性静脉炎、感染性静脉炎和血栓性静脉炎[2]。（2）导管相关性感染：导管入口处有红肿、硬结或脓性分泌物，即为导管相关性感染[3]。（3）导管堵塞：导管不通，液体输入不畅。

1.4.3 非计划拔管 因各种原因导致需在预期留置时间前拔除导管。

1.5 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用方差分析及两两t检验；计数资料以例和百分率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

一次置管成功率A组高于B组和C组，A组与C组间有统计学差异（P＜0.05）；PICC留置时间B组显著长于A组（P＜0.05），A组显著长于C组（P＜0.05）。3组的出血量评分为B组＞C组＞A组，组间比较均有统计学差异（P＜0.05）。见表1。

表1 3组置菅效果及并发症比较

3 讨论

3.1 不同置管时机对一次穿刺和置管成功率的影响 本研究显示，3组的一次穿刺成功率均无明显差异，但置管成功率A组显著高于C组。分析原因为：由于化疗药物多为生物碱制剂或细胞毒制剂，对血管有刺激、腐蚀性，可使血管壁变薄，弹性下降，脆性增加，静脉萎缩变细。所以，初治患者血管未受化疗药物的影响，更容易置管成功。

3.2 不同置管时机对出血量的影响 出血是AL常见临床症状，其中的机制与骨髓正常造血功能障碍致血小板生成减少、凝血机制障碍以及血管壁损坏等原因有关[4]。本研究显示，B组和C组的出血量评分明显高于A组，而B组明显高于C组，可能与C组增加了化疗药物对血管的破坏，导致穿刺置管难度加大，从而增加了穿刺出血量有关。

3.3 不同置管时机对静脉炎和导管相关性感染率的影响 静脉炎是PICC最常见的并发症[5-6]，本研究中，3组均出现了机械性静脉炎与血栓性静脉炎，但3组间发生率比较无明显差异，表明不同时机进行PICC置管，对置管性静脉炎的发生影响不大。

近年来，虽然PICC导管材料及置管技术得到很大提高，但由于多方面因素的影响，如化疗导致AL患者骨髓抑制，中性粒细胞减少，机体的免疫功能下降，以及护士操作不当等，使得导管相关性感染仍不能避免[7]。但从本研究数据可见，3组的导管相关性感染发生率虽有不同，但尚无明显差异，表明不同时机进行PICC置管，对导管相关性感染的发生影响也不大。

3.5 不同置管时机对非计划拔管率和导管留置时间的影响 3组的非计划拔管率虽无明显差异，但PICC留置时间A组显著长于B组和C组，可能与化疗使患者血管条件变差等因素有关。

本研究提示，在初治化疗前置管有助于减少穿刺点出血量，提高一次置管成功率，并延长导管留置时间。因此，AL患者的PICC置管的最佳时机为初治化疗前置管。

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