口服华法林患者下肢静脉曲张的泡沫硬化治疗

张矛 王寒琛 楼浩男

[摘要] 目的 研究长期口服华法林患者下肢静脉曲张的泡沫硬化治疗方法及疗效。 方法 回顾性分析2014年1月—2017年1月该院门诊治疗的长期口服华法林伴有下肢静脉曲张的患者21例，23条下肢，1%或3%浓度的聚多卡醇注射液超声引导下泡沫硬化治疗。随访12个月，观察治疗效果、复发率等。 结果 23条下肢一次性门诊治疗的成功率为74%，二次治疗的成功率为100%，治疗过程中无明显不良反应，12个月随访复发率为13%。 结论 超声引导下泡沫硬化治疗适合于长期口服华法林抗凝的患者在不停药情况下治疗下肢静脉曲张。

[关键词] 口服华法林；下肢静脉曲张；泡沫硬化治疗

[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）03（a）-0122-03

Foam Sclerotherapy of Varicose Veins of Lower Extremities in Patients with Oral Warfarin

ZHANG Mao1， WANG Han-chen2， LOU Hao-nan2

1.Department of Vascular and Thyroid Surgery， Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial Peoples Hospital， Chengdu， Sichuan Province， 610072 China； 2.Department of Vascular Surgery， the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing，400016 China

[Abstract] Objective This paper tries to study the foam sclerotherapy effect to varicose veins of the lower extremities in patients with long-term oral warfarin. Methods 21 patients or 23 limbs were retrospectively analyzed from January 2014 to January 2017 in this hospital， 23 limbs were treated by ultrasound guided foam sclerotherapy with 1% or 3% concentrations of polidocanol， the follow-up was up to 12 months， observing the effect of treatment， recurrence rate， etc. Results The success rate of the first treatment in outpatient in 23 lower limbs was 74%， the rate of the second treatment was 100%， there were no obvious side reactions during the treatment， the recurrence rate was 13% in 12 months follow-up. Conclusion Ultrasound guided foam sclerotherapy to lower extremity varicose veins is suitable for patients with long-term oral warfarin.

[Key words] Oral warfarin； Varicose veins of the lower extremities； Foam sclerotherapy

下肢靜脉曲张是常见的周围血管疾病，早期表现为下肢酸胀不适、浅静脉迂曲扩展，随着病情的发展可出现皮肤色素沉着、瘙痒甚至溃烂，严重影响患者的生存质量。华法林是香豆素类抗凝剂的一种，是临床上运用最广泛的口服抗凝药，多用于非瓣膜性房颤、瓣膜置换术后长期抗凝治疗，如果这类患者伴有下肢静脉曲张需要接受手术，会有很大的风险。泡沫硬化治疗下肢静脉曲张具有无创、高效、安全等优点，回顾性分析2014 年1月—2017 年1月采用超声引导下泡沫硬化治疗的23例这类患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析门诊收治的长期口服华法林伴有下肢静脉曲张的患者21例，共23条下肢，患者因为房颤或心脏瓣膜疾病需长期口服华法林，国际标准化比值（INR）在2.0～3.0之间[1]。年龄 41～69（51.5±1.3）岁，临床分期C2～C6期，C2期2条下肢；C3期5条下肢；C4期11条下肢；C5期5条下肢。术前超声检查深静脉通畅，曲张静脉最大直径5～8 mm。除外有行动不便或长期卧床、症状性卵圆孔未闭、深静脉血栓后遗症、合并动静脉瘘、严重过敏体质的患者，术前与患者或家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 泡沫硬化剂的制备 1%或3%浓度的聚多卡醇注射液（聚桂醇和安束喜），根据治疗静脉的粗细选择药物浓度，>5 mm选3%浓度。Tessari法（两幅空针连接一个三通阀，液气比=1∶4）配制泡沫硬化剂[2]，泡沫剂配制好后立刻使用，超过3 min调整三通器阀门方向重新配制。

1.2.2 泡沫硬化剂注射 患者俯卧位或侧卧于治疗床上，无色消毒剂消毒皮肤，超声引导下穿刺曲张的浅表静脉，抽得回血后，缓慢推注泡沫硬化剂2～6 mL进入静脉腔内，超声可见烟雾状强回声在静脉腔内散开，并充满静脉管腔，随后静脉有明显的收缩痉挛，穿刺顺序遵循先主干后分支，先近端后远端，先粗后细的原则。1条下肢注射泡沫剂总量10～20 mL，治疗时间控制在15 min内。治疗完毕后，使用纱布偏心压迫治疗的静脉，弹力绷带加压包扎，嘱患者做足背曲运动20次后。之后患者立即下床步行观察15 min，无明显不适可离院。5 d后去绷带和纱布，穿循序减压弹力袜（25 mmHg）3个月以上，2例双下肢静脉曲张者在治疗一侧下肢后1～3个月来院行另一侧下肢治疗。

1.2.3 随访 硬化治疗成功的认定：治疗后1个月左右复诊时诊曲张静脉消失或硬化，超声评估曲张浅静脉闭合，术后共随访12个月。

2 结果

21例患者，共23条肢均成功注射泡沫硬化剂，术后观察15 min期间，无1例出现明显不适。治疗后1个月复诊时17条下肢一次治疗成功，2条下肢浅静脉主干未闭合，3条下肢仅部分分支未闭合，加大硬化剂浓度再次治疗后1个月均闭合。共随访12个月，3条下肢有明显的复发，复发率13%。

3 讨论

尽管新型口服抗凝药的出现，华法林仍是临床使用最多的口服抗凝药，多用于非瓣膜性房颤、瓣膜置换术后、深静脉血栓形成等的长期抗凝治疗。患者在服药期间定期监测国际标准化比值（INR），一般控制在正常值的2倍左右。如果患者计划接受外科手术或有创检查，术前常需停用华法林5～10 d，如果要接受急诊手术，需停药并立刻注射K来拮抗华法林的作用[1]，但停华用法林后血栓形成的风险显著增大，甚至血栓脱栓塞周围动脉落造成严重后果。正常人群中下肢静脉曲张发生率10%左右，长期口服华法林的患者常有合并下肢静脉曲张者，并且因为不敢接受手术，病情往往较严重或出现了并发症了才来就诊。

目前下肢静脉曲张的手术方式主要分为传统剥脱术、透光旋切术和腔内闭合消融术[3]，前两种手术方式在原有基础上尽管都有所改进但仍有较大的创伤；后一种手术方式是在腔内治疗，创伤较小，代表术式是激光闭合、射频消融和泡沫硬化，激光和射频治疗需要使用比较粗大的穿刺针，需要注射麻药，机器释放的能量可能造成血管破裂，增加术后出血及血肿形成的风险[4]；而泡沫硬化治疗仅需5.5号（24 G，直径0.55 mm）头皮针穿刺5次左右，并且泡沫剂可以排挤血液收缩血管，推注药物完毕后立即加压包扎，穿刺点几乎无漏血的风险。

硬化治疗是将硬化剂注射入目标静脉内，破坏静脉内皮或静脉壁其它部分，即所谓的靶向化学消融术。硬化治疗成功后一段时间，目标静脉转化为纤维索条，硬化治疗的目的并不是让静脉内形成血栓，而是最终转化为纤维索条，相当于做了曲张静脉外科切除。2014年《慢性静脉疾病硬化疗法欧洲指南》[5]指出硬化疗法适用于所有类型静脉曲张，尤其是隐静脉功能不全（1A级推荐）。2016年发布的硬化剂治疗下肢静脉曲张中国专家共识建议，管径不超过8 mm的下肢浅静脉曲张可以采用硬化剂注射治疗[2]，泡沫硬化治疗的优点在于泡沫的超声可视性，微泡沫的表面张力产生的“排血效应”，能保持局部的药物浓度并与静脉内壁充分的接触，提高了疗效，减少药物的用量，降低了不良反应的发生率，而超声的引导下使得泡沫硬化治疗更精确更安全[6]。

该研究采用超声引导下泡沫硬化治疗长期口服华法林患者的下肢静脉曲张，为减少干扰因素，除外下肢深静脉血栓后遗症所致下肢静脉曲张，23条下肢一次性门诊治疗的成功率为74%，二次治疗的成功率为100%，12个月随访复发率为13%，但静脉曲张临床分期低于术前的分期。贾琪等[7]在门诊采用超声引导下泡沫硬化治疗30条下肢静脉曲张，通过1次或2次治疗，3个月随访全部治疗成功，李德江等[8]同样方法治疗了29例大隐静脉曲张，治疗成功率100%。该组患肢有7条是因为下肢静脉曲张局部破裂出血来紧急就诊的，通过一次性泡沫硬化治疗就达到了止血的效果。对于下肢静脉曲张的破裂出血，除了压迫治疗可暂时止血外，硬化治疗是上佳的选择，为了防止复发和再次出血，尤其对于长期口服华法林抗凝者，闭合静脉再通几率较高，硬化治疗后长期穿戴循序减压弹力袜是非常必要的。

综上所述，超声引导下泡沫硬化治疗下肢静脉曲张具有无创、简便、有效、安全等优点，适合于长期口服华法林抗凝的患者在不停药情况下治疗下肢静脉曲张。

[参考文献]

[1] 华法林抗凝治疗的中国专家共识[J].中华内科杂志，2013， 52（1）：76-82.

[2] 硬化剂治疗下肢静脉曲张（中国）专家指导意见（2016）[J].中国血管外科杂志：电子版，2017（9）：11-14.

[3] 刘存发，张秀军，李俊海.下肢静脉曲张的治疗研究进展[J].齐齐哈尔医学院学报，2017，38（1）：77-80.

[4] Hadander-Locke M，Lawrence PF，Alktaifi A，et al.The impact of ablation of incompetent superficial and perforator veins on ulcer healing rates[J].J Vasc Surg，2012，55（2）：458-464.

[5] Rabe E， Breu FX， Cavezzi A， et al. European guidelines for sclerotherapy in chronic venous disorders[J].Phlebology， 2014（29）：338-354.

[6] Wollmann JC. The history of sclerosing foams [J].Dermatol Surg， 2004， 30：694-703.

[7] 賈琪，吴丹明，王成刚，等.彩超引导下聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉曲张[J].中国微创外科杂志，2016，16（3）：276-278.

[8] 李德江，马立人，李玉燕，等.超声引导注射泡沫硬化剂治疗大隐静脉曲张[J].中国医药指南，2016，14（32）：110-111.

（收稿日期：2018-02-08）