CBL&PBL教学法在癫痫外科临床教学中的应用*

魏宇佳，张利莉（.陆军军医大学第二附属医院神经外科，重庆400030；.重庆医科大学附属第二医院内分泌科，重庆40005）

以病例为中心（CBL）教学法起源于哈佛大学情景案例教学课，该教学法是带教教师课前准备典型病例，学生应用所学基础知识，并在课前查找相关资料分小组对病例进行分析，提高学生自主应用所学基础理论解决临床实际问题的能力，是一种情景案例教学法[1]。以问题为基础的学习（PBL）教学法是当前国内外医学院校临床实习带教过程中一种比较流行的临床教学方法，最初由BARROWS教授于1969年提出[2]。教学精髓是“以问题为基础，以教师为导向，以学生为主体”的启发式教育。

癫痫是由多种病因导致大脑神经元功能紊乱而突发性异常同步放电，进而导致短暂性大脑功能障碍的一种中枢系统的慢性疾病。据最新统计，世界上有6 500万例癫痫患者，是严重危害人们身心健康的常见疾病之一，其中1/3的癫痫患者最终发展成为药物难治性癫痫[3]而需行外科干预，而癫痫病因涉及复杂的神经电生理，较其他颅内疾病更加抽象，进而使得学生理解难度加大，故如何让学生在有限的时间里更好地理解这一疾病，从而取得更好的教学效果是提高癫痫外科临床带教效果的新挑战。为探讨CBL&PBL教学法在癫痫外科临床带教中的效果，作者结合问卷调查和出科考试成绩对2016年1月至2017年12月在陆军军医大学第二附属医院神经外科临床见习的学生分组进行CBL&PBL教学，并将临床效果与传统理论教学相比较，以期及时改进并进一步提高癫痫外科临床教学的质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月至2017年12月在陆军军医大学第二附属医院神经外科实习的临床学生共98名（男64名，女34名）作为研究对象，分为对照组（48名）和研究组（50名）。对照组学生中男31名，女17名，研究组学生中男33名，女17名，两组学生一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 教学方法 研究组采用CBL&PBL教学法，教学方法参考文献[4]。实施步骤如下：学生每小组13～15名，首先由教师按教学要求准备一个典型病例，并针对学生需要掌握的基本知识点精心设计问题，于授课前1周左右发给学生；学生们根据所给病例及问题，提前复习或自学相关教材，在互联网或图书馆查阅参考资料；学生对病例及问题首先进行小组讨论、分析、总结并由小组长在课堂上进行汇报、分析讲解；学生间可以相互提问及讨论等，以进一步加强对教学内容的理解，期间教师需认真聆听学生的汇报及讨论，并在关键地方引导学生，保证讨论围绕主题并控制时间，协调组间关系；最后教师对关键问题及疑难问题再次进行分析、答疑、归纳总结并点评。对照组采用传统教学法，以教师讲授为主。研究过程中，两组学生癫痫外科教学的总学时数、带教教师、讲课进度和教学内容完全相同。

1.2.2 评价方法 在教学内容全部完成后就如下内容对所有学生进行测评：（1）理论考试。理论考试包括综合素质测评和记忆性测评，针对癫痫相关的基础知识及理论的掌握和运用进行测试，包括选择题、填空题、名词解释等客观题及简答题和病例分析等主观题型。（2）基本技能考试。就学生对病例的病史特点、诊断及鉴别诊断、治疗原则等方面进行综合考评。（3）满意度测评。对所有学生进行无记名问卷调查，调查内容包括学生对该教学方法的学习兴趣、对课堂气氛的满意度、认为该教学法是否可以锻炼其独立思考能力及临床思维能力、对教学效果的满意度、对课程的喜欢程度等6项，评价等级分为5个等级，非常差（-2分）、差（-1分）、一般（0分）、满意（1分）、非常满意（2分），每项只能评1个等级。

1.3 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 理论考试结果研究组学生理论考试成绩[（86.3±4.3）分]显著高于对照组[（81.7±3.1）分]，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组学生综合素质测评成绩[（96.2±2.4）分]显著高于对照组[（92.5±3.1）分]，差异有统计学意义（P＜0.05），而研究组学生的记忆性测评成绩[（82.2±4.4）分]与对照组[（81.9±5.2）分]比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 临床技能考核结果 研究组学生临床技能考核成绩[（87.2±2.9）分]显著高于对照组[（80.2±3.6）分]，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 满意度测评结果 研究组学生在对课程的学习兴趣、课堂气氛、临床思维及教学效果、对课程的喜欢程度方面的满意度测评结果均显著优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组学生对2种教学方法的满意度测评（分）

3 讨 论

临床见习是衔接“学院”与“医院”的桥梁，是医学生首次踏入临床实践接触真实疾病案例的起点，也是其所学医学疾病理论基本知识、技能向临床实践转化的重要阶段，因此，临床见习期的学习是培养学生临床思维的关键阶段。陆军军医大学第二附属医院神经外科承担了包括临床本科、七年制及八年制等多个年级不同专业的临床学生带教工作，而见习期学生由于在专科学习的时间相对较短，故而所见所学的知识也很有限；加之癫痫的临床表现多种多样，持续时间发作频率各不相同，疾病早期症状、体征也可不典型，并且部分癫痫发作持续时间极短，如何让学生在相对有限的时间里更好地掌握癫痫的发病特点及不同类型癫痫的诊治原则，是每位临床带教教师在带教过程中考虑的重中之重。

CBL&PBL教学法旨在积极鼓励见习学生运用理论课所学的癫痫相关病理生理及临床表现等知识，解决临床中患者所面临的实际需求。在培养良好的临床思维过程中，引导学生自主学习并独立思考，较传统教学直接由教师进行“填鸭式”灌输知识这一方法，CBL&PBL教学法可以更好地发挥教师的引导作用，更利于提高学生自学能力和解决临床实际问题的能力，为培养未来优秀医学人才打下更好的基础。本研究中，重点采取以学生为教学主体，将学生分小组，鼓励小组内成员人人参与，教师事先根据教学大纲将需要掌握的基本知识精心设计为若干个小问题用于引导学生课前主动查阅相关资料，并逐层设计问题，用于诱导学生如何对病例进行逐层深入思考，潜移默化地培养学生临床思维要领，并且在课堂上教师还要仔细聆听学生的讨论汇报，引导学生有目的地展开讨论，最后由教师就癫痫疾病学习过程中要求掌握的重点和难点进行答疑，并最终归纳总结出课前所提问题的准确答案，其最终目的是使学生在学习癫痫这一疾病的时候要不仅知其然，也要知其所以然。本研究结果表明，CBL&PBL教学法可以明显提高癫痫外科的临床教学效果，并且显著提高学生对理论课知识在临床实践中的应用能力。这种以临床学生主动查找资料、分析问题为主体，教师在实际带教过程中仅仅把控指导的教学方法，可以有效地调动学生的主观能动性及学习积极性。因此，无论是活跃课堂气氛，还是提高学生学习积极性及临床思维能力、教学效果等均显著优于传统教学法，这与该类教学法在其他如代谢病[4]、影像学[5-6]、骨科[7]、神经外科[8]、消化内科[9]的临床见习学生中的带教效果相一致。

结合作者的教学实践，作者认为，做好CBL&PBL教学法，带教教师需注意以下几点：（1）教师从传统的课堂讲授转变为积极引导，应及时适应角色转变，并且熟知教学大纲要求并清楚学生需要掌握的基本知识、基本技能，在学生讨论过程中起到监督促进作用，及时发现并纠正学生在课堂讨论过程中出现的错误，并且能合理解释讨论过程中学生遇到的问题或疑惑。（2）教师选取病例时要注意所选病例的典型代表性，所选病例能够恰当突出需要掌握的疾病，例如，本研究中的“癫痫”的主要临床发病及诊治特点，并达到让学生掌握该疾病临床表现及诊治原则的最终目的。当然，在CBL&PBL教学法中，病例和问题是该教学方法的关键基础，是调动学生自己查找资料、解决问题的源动力和激发学生学习兴趣的重要部分，故需要典型病例且符合学生临床实践基本需求，这样才能让学生能够加深印象进而牢固掌握病例相关的临床知识点，达到举一反三的教学效果。（3）“问题”是CBL&PBL教学法的关键所在，因此，带教教师需要在见习课之前精心设计紧扣所需掌握疾病知识点的相关问题，例如，对所给的病例考虑哪些诊断，诊断支持点在哪里，不支持点有哪些，需要与哪些可能有类似临床症状的疾病相鉴别，为进一步明确诊断还需要补充询问哪些病史资料或进一步进行哪些检查，最后选用何种治疗方案。针对需要掌握和了解的知识点，紧扣教学大纲，层层设问，提出相关的高质量问题，并且使得“问题”具有一定的“悬念”，能引起学生探求知识的兴趣，提高学生自主解决临床实际问题的能力。这样一方面可以帮助学生巩固学习理论课的基础知识，并检验学生对理论知识的掌握是否准确，另一方面，还可以引导学生积极主动思考、横向纵向联系疾病与其他疾病的关联与异同点，从而加深对课堂所学知识并应用于临床实践，并且做到触类旁通。最终提高学生临床实际应用能力及对实际病例的综合分析能力，为将来应付临床实践中复杂多变的临床问题打下坚实基础。

总之，本研究结果提示，CBL&PBL教学法适合于临床癫痫外科的教学，有助于提高功能神经外科中癫痫疾病的临床教学质量，值得在功能神经外科的临床带教工作中进一步推广。当然，任何一种教学方法都有自己的优缺点，例如，该教学法准备过程中耗时多，需要带教教师和学生提前准备，任何环节的疏忽都将使得该教学法敷于形式，对教师和学生的要求相对更高。因此，CBL&PBL教学法是否可以进一步优化还需将来深入探索和不断总结，只有持续深化教学改革，加强临床带教教师的资格培训及全面调动医学见习生的学习动机和兴趣，以寻找更好的教学模式，并培养出适应未来临床科研工作的综合型现代医学人才。

[1]BMICHAELSEN L，MICHAEL S，DEAN XP.Team-Based Learning：small group learning′S next big step[M].New York：John Wiley and Sons Inc，2008：1-99.

[2]BARROWS HS.Problem-based leaning in medicine and beyond：a brief overview[J].New direction for Teaching and leaning，1996，68：3-11.

[3]MOSHÉ SL，PERUCCA E，RYVLIN P，et al.pilepsy：new advances[J].Lancet，2015，385（9971）：884-898.

[4]张利莉.PBL与CBL联合应用于代谢性疾病临床教学中的应用[J].现代医药卫生，2015，31（3）：461-463.

[5]郎宁，刘剑羽.LBL与CBL联合应用的模式在临床医学专业八年制医学影像学教学中的应用[J].中国高等医学教育，2014（3）：92-93.

[6]徐岩，贺文.EBM和CBL相结合的教学法在影像医学研究生教学中的应用价值[J].临床和实验医学杂志，2014，13（14）：1164-1166.

[7]毛海青，张意志.LBL结合CBL教学模式在骨外科教学中的探索[J].基础医学教育，2013，15（1）：61-63.

[8]张春青，杨辉.案例教学法结合以问题为基础教学法在神经外科见习教学中的应用[J].中国医药导报，2015，12（16）：99-102.

[9]郭威，张春梅，刘桂清，等.综合教学模式在消化内科临床实习教学中的应用[J].中国保健营养旬刊，2014，24（3）：1614-1615.