骨水泥椎弓根钉治疗老年腰椎滑脱症临床疗效观察

夏 斌，卫建民，王小明，陈广儒，郑文杰

(1.宝鸡市中医医院脊柱骨病二科，陕西宝鸡 721000；2.中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院骨科 400037)

在老年腰腿退行性变患者中，腰椎滑脱症是一种常见病症，当腰椎椎管狭窄时，可致患者发生下肢放射性疼痛或顽固性下腰痛等神经压迫现象，对其生活质量造成影响，给予常规保守治疗往往效果不尽如人意，需采取手术进行彻底减压[1-2]。对于腰椎滑脱症的手术治疗目的主要是进行神经减压，维持脊柱稳定，其中以椎弓根内固定术进行固定、复位，再联合后外侧融合术的手术方式应用最为广泛，但由于此类患者多伴有严重的骨质疏松、椎间隙狭窄等现象，常规钉棒系统复位效果较差，术后椎体融合率较低，对手术效果造成影响[3-4]。随着医疗技术的不断发展，提出骨水泥椎弓根钉的内固定治疗方式具有增加螺钉稳定强度，有效保持脊柱稳定的效果，已逐渐在临床上得以应用[5-6]。本研究旨在探讨骨水泥椎弓根钉在老年腰椎滑脱症中的治疗优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2013年9月至2015年9月宝鸡市中医医院接诊的90例老年腰椎滑脱症患者作为研究对象。临床表现均为顽固性下腰部疼痛或下肢疼痛，部分患者存在腰部活动受限，进行屈曲活动时症状明显加重；经CT和MRI检查结果显示椎管狭窄和神经根受压，经过半年以上保守治疗后临床症状未得到缓解；所有患者均同意此次研究并完成随访。按照随机数字表法将90例患者分为两组，观察组45例，男25例，女20例；年龄62～78岁，平均(70.14±1.75)岁；病程8～52个月，平均(31.14±6.43)个月；滑脱节段，L33例，L427例，L512例，L3,41例，L4,52例。对照组45例，男26例，女19例；年龄61～77岁，平均(70.18±1.73)岁；病程9～53个月，平均(31.18±6.40)个月；滑脱节段，L32例，L426例，L513例，L3,42例，L4,52例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1观察组 采取俯卧位，在后正中处取纵行切口，将固定节段的椎板和关节突关节显露后，由关节突人字嵴定点开路，放置导针，在C型臂X线机透视下确认在椎弓根内。攻丝，再对钉道四壁和前方进行检查，确认均为骨质，置入注射推杆，将低黏度的2.4 mL骨水泥注入，在推杆取出后，立即测量椎弓根钉置入；置入所有螺钉后，进行常规椎管、神经根管减压，切除椎间盘，松解椎间隙等；滑脱满意复位固定后，椎间植骨，并放置融合器；再次在透视下确认滑脱椎体成功复位，椎间融合器位置满意。

1.2.2对照组 进行常规椎弓根内固定术及后外侧融合术。

1.3观察指标 (1)手术时间、术中出血量及住院时间；(2)于术前、术后3个月评价视觉模拟评分(VAS)[7]及Oswestry功能障碍指数(ODI)[8]，VAS得分越高,疼痛感越严重，ODI得分越高，功能障碍越严重；(3)于术前、术后3个月采用Quint法评价椎间隙高度及椎间孔高度；(4)于术前、术后3个月记录滑脱距离及滑脱率，滑脱率的测量方式采用Taillard指数；(5)随访1年，记录融合率，融合区有连续骨小梁生成，过伸过屈位片椎体间活动区域角度小于5°则判断为融合成功；融合器发生松动、移位，融合器和椎体接触面的透亮带大于2 mm，或过伸过屈位片椎体间活动区域角度大于5°，则判断为融合失败。

2 结 果

2.1两组患者围术期情况比较 观察组患者手术时间明显长于对照组，住院时间明显短于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)，两组患者术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。观察组患者治疗前CT影像见图1，对照组患者治疗前CT影像见图2。

表1 两组患者围术期情况比较

图1 观察组患者术前CT影像

图2 对照组患者术前CT影像

2.2两组患者VAS、ODI比较 见表2。手术前，两组VAS、ODI比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月，两组患者VAS、ODI明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，观察组患者VAS、ODI明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者VAS、ODI比较分)

注：与同组手术前比较，*P<0.05

2.3两组患者椎间隙高度、椎间孔高度比较 见表3。手术前，两组患者椎间隙高度、椎间孔高度差异无统计学意义(P>0.05)；手术后3个月，两组患者椎间隙高度、椎间孔高度明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)，观察组患者椎间隙高度、椎间孔高度明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者椎间隙高度、椎间孔高度比较

注：与同组手术前比较，*P<0.05

2.4两组患者滑脱距离、滑脱率比较 见表4。手术前，两组患者滑脱距离、滑脱率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；手术后3个月，两组患者滑脱距离、滑脱率明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)，观察组患者滑脱距离、滑脱率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者滑脱距离、滑脱率比较

注：与同组手术前比较，*P<0.05

2.5两组患者融合率比较 观察组患者融合率为95.56%(43/45)，对照组患者融合率为75.56%(34/45)，观察组患者融合率明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=7.283,P=0.007)。手术后对两组患者进行为期3个月随访，观察组患者CT影像见图3，对照组患者CT影像见图4。

图3 观察组患者手术后CT影像

图4 对照组患者手术后CT影像

3 讨 论

椎弓根螺钉内固定在腰椎滑脱症中是常见的治疗手段，但由于在此类患者中椎体、椎弓的中心骨小梁、中层的皮质下骨和外层的骨皮质常存在骨密度较低，骨小梁较稀疏，骨皮质层较薄，会降低整个钉道强度，骨-螺钉之间的界面连接不牢固，单纯的椎弓根固定难以得到较好的把持力和固定效果，螺钉易出现松动或拔出，致病变阶段融合不佳，极易引发腰椎不稳甚至再次滑脱，导致手术失败[9-10]。相关数据显示，此类现象的发生率大约在1%～25%[11-12]。因此，在腰椎滑脱症患者中，如何使椎弓根螺钉把持力提高，降低螺钉松动、拔出等发生率至关重要。

在生物力学试验中提出，骨水泥对椎体进行强化后进行椎弓根螺钉的固定稳定性与螺钉-骨水泥界面和骨水泥-骨界面之间的连接强度存在密切的关系[13-14]。应用骨水泥椎弓根钉进行内固定后，骨水泥可扩散到椎体松质骨中，增加与骨的接触面，且螺钉-骨水泥之间的界面连接强度十分牢固，骨水泥可在螺钉和骨质之间发挥到锚定的作用。此外，置入螺钉后，可进一步对骨水泥钉道产生挤压作用，促进周围骨质之间的融合，提高螺钉把持力。相关报道显示，骨水泥椎弓根钉内固定可使螺钉的轴向拔出力明显提高，其固定强度增加程度高达150%～200%[15-16]。SUN 等[17]指出，其不仅可提高内固定的稳定性，还可增加脊柱固定节段的抗疲劳性，从而使椎间融合率及手术成功率增加。

本研究结果显示，虽然应用骨水泥椎弓根钉的患者手术时间较长，但其术中出血量和常规手术患者比较无明显差异，且住院时间更短。在手术后3个月时，VAS、ODI、椎间隙高度、椎间孔高度、滑脱距离及滑脱率等结果比常规手术效果更令人满意。由此提示，骨水泥椎弓根钉治疗可有效提高椎弓根的固定强度，促进患者椎间高度恢复，改善腰椎滑脱程度，达到理想复位。尹东等[18]报道，在骨质疏松性腰椎滑脱症中应用骨水泥强化椎弓根钉内固定治疗后，随访过程中无螺钉松动和骨-骨水泥界面分离的现象发生，且手术后6个月椎间融合率为78.60%，手术后12个月所有患者椎间均得到融合。本研究通过对患者1年的随访，应用骨水泥椎弓根患者的融合率达95.56%，明显比常规手术的75.56%更具有优势。也进一步提示该方式在获得有效的固定稳定性后，可大幅度提高融合率。

骨水泥的应用具有一定的危险性，主要是由于骨水泥所产生的聚合热效会产生高热，容易损伤周围骨组织，若发生误注、溢出等，极易损伤到神经根和骨髓[19-20]。有数据显示，骨水泥渗漏发生率在10%～64%[21]。因此，在注入骨水泥的过程中，需把握注入量和注入时间，避免过早、过量、过稀地深入椎管和血管内，过迟、量多、过稠也得不到有效的强化作用。作者总结经验，在注射过程中，需在持续透视下进行，将骨水泥在加压状态下在椎体内合适注入，严格控制注入的速度和注入量，若手术过程中发生渗漏则应立即停止输注，并及时进行清理。

综上所述，在老年腰椎滑脱症患者的临床治疗中，应用椎弓根螺钉加骨水泥强化，抗拔出能力增强，能明显提升治疗效果，且操作简单，应用前景广阔，值得临床推广应用。

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