全甲状腺切除术显露喉返神经对喉返神经功能及甲状旁腺功能的影响

王乃金

解放军第148医院普外科，山东淄博 255300

近年来，甲状腺疾病发病率呈上升趋势，部分患者常实施全甲状腺切除术进行治疗。但在手术过程中若操作不当，易导致患者术后并发症的发生，以喉返神经功能损伤及甲状旁腺功能损伤多见，喉返神经功能受损可导致声音嘶哑甚至呼吸困难，甲状旁腺损伤可致低钙抽搐。因此，在手术中如何降低患者甲状旁腺功能损伤以及喉返神经功能损伤成为众多外科工作者关注和研究的重点[1]。该研究对该院2015年9月—2017年9月期间收治的86例全甲状腺切除术患者根据手术方式不同进行对照研究，探讨显露喉返神经对喉返神经功能及甲状旁腺功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取解放军第148医院普外科收治的全甲状腺切除术患者86例为研究对象。该研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者或家属均知晓研究内容并签署知情同意书。纳入标准：①年龄18～65岁；②术前检查甲状腺功能正常；③首次接受甲状腺手术。排除标准：①严重神经疾病患者；②认知功能障碍者；③伴有其他影响血钙水平疾病者；④伴有声带囊肿、声带麻痹及咽喉炎症等可能影响声带发声者；⑤既往有甲状腺功能亢进或减退病史；⑥不愿意参加该研究者。将手术中显露喉返神经的43例患者设为观察组，将手术中未显露喉返神经的43例患者设为对照组。观察组年龄27～65 岁，平均年龄（41.25±8.16）岁，性别：女 23 例，男20例，疾病类型：甲状腺癌18例，结节性甲状腺肿21例，多发性甲状腺瘤4例；对照组年龄24～60岁，平均年龄（42.17±9.53）岁，性别：女 24 例，男 19 例，疾病类型：甲状腺癌17例，结节性甲状腺肿20例，多发性甲状腺瘤6例。两组患者年龄、性别、疾病类型等基本资料比较，均差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组患者均由同一组资深医师实施全甲状腺切除术，术前均完善各种常规检查，术后进行常规治疗。

1.2.1 对照组 全组均为气管插管全身麻醉，仰卧位，显露颈部术野，术中显露甲状腺体后，先切断甲状腺悬韧带，贴上极显露钳夹切断甲状腺上血管，血管近端缝扎，再显露甲状腺外侧，显露切断结扎甲状腺中静脉，贴腺体向甲状腺下极分离，显露甲状腺下血管，贴腺体钳夹切断甲状腺下动脉，血管近端缝扎，再切断甲状腺峡部，仔细分离甲状腺背侧，将甲状腺体完整切除，不显露喉返神经，不常规寻找甲状旁腺。

1.2.2 观察组 分离甲状腺上极及外侧同对照组，贴甲状腺下极包膜分离，显露甲状腺下血管前后支，暂不切断，向内侧牵引腺体，于甲状腺下血管深面向气管旁沟分离，采用精细化解剖，显露喉返神经，再贴甲状腺下极切断结扎甲状腺下极血管前后支，沿喉返神经向头侧分离至喉返神经入喉处，全程显露喉返神经，分离甲状腺背侧时注意保护喉返神经及橘黄色腺体样组织（甲状旁腺），将甲状腺完整切除。

1.3 观察指标

①记录两组患者术中出血量、住院时间。

②观察有无喉返神经损伤情况。喉返神经损伤判断标准[2]：术后出现声音嘶哑，喉镜检查显示声带运动障碍可判断为喉返神经损伤，若术后3个月内声音及声带运动障碍恢复正常为暂时性喉返神经损伤，若术后3个月声音及声带运动均未恢复正常，则为永久性损伤。

③术后1、3 d，分别采用自动生化分析仪，检测两组患者血钙浓度及甲状旁腺激素水平，观察有无低钙血症及甲状旁腺激素水平降低表现，术后1～3 d出现低钙血症及血钙水平下降和甲状旁腺激素水平低下判断为甲状旁腺功能损伤。

1.4 统计方法

该研究采用SPSS 23.5统计学软件进行数据分析，术中出血量、住院时间等计量资料用（x±s）表示，组间数据比较采用t检验，疾病类型、性别等计数资料用[n（%）]表示，组间数据比较采用 χ2检验。 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中出血量及住院时间比较

观察组术中出血量明显少于对照组（P＜0.05）；住院时间明显少于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术中出血量及住院时间比较（x±s）

2.2 两组甲状旁腺功能损伤率及喉返神经功能损伤率比较

观察组喉返神经功能损伤率6.98%（3/43）（均为暂时性损伤），明显低于对照组25.58%（11/43）（包括8例暂时性损伤、3例永久性损伤）（P＜0.05）；甲状旁腺功能损伤率4.65%（2/43），明显低于对照组23.26%（10/43）（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组患者甲状旁腺功能损伤率及喉返神经功能损伤率比较[n(%)]

3 讨论

近年来，随着现代解剖学研究的深入及手术精细化操作技术的进步，全甲状腺切除术在临床上得到广泛应用，由于全甲状腺切除术中要探查切除两侧腺体，出现喉返神经损伤和甲状旁腺误切或损伤几率增加[3]，一旦发生喉返神经损伤及甲状旁腺功能低下，对患者生活质量造成严重影响，也易引起医患纠纷。虽然目前有神经监测仪用于术中神经系统的电生理传导功能监测，可以帮助手术操作医师更准确地辨认喉返神经，从而有效保护喉返神经[4-6]，但因操作繁琐，费用高昂，难以在临床广泛推广应用，所以行全甲状腺切除术中要高度重视喉返神经及甲状旁腺保护，避免损伤[7]。该次体会术中贴甲状腺下极、自甲状腺下动脉旁显露喉返神经，采用精细化技术，沿甲状腺背侧背膜与气管旁沟间隙仔细解剖分离，尽可能保持术野无血化，向头侧显露喉返神经至入喉处，术中避免牵拉过度、大块结扎，可明显减少喉返神经损伤，以及避免甲状旁腺误切和血运障碍；甲状旁腺功能损伤易导致手足抽搐或麻木的发生[8]，因此在分离背侧时尽可能不用电凝及电刀操作，减少因热传导致神经损伤，以及破坏甲状旁腺周围血供，造成甲状旁腺缺血致功能低下。国内外多个研究都认为显露喉返神经能避免喉返神经损伤，降低甲状旁腺损伤率[9-12]。李继东[13]在全甲状腺切除术中显露喉返神经，并与术中不显露喉返神经组对照，研究喉返神经损伤和甲状旁腺功能受损情况，结果显示，喉返神经损伤率为4.0%，甲状旁腺功能受损率4.0%，明显低于术中不显露喉返神经组喉返神经损伤率20.0%，甲状旁腺功能受损率12.0%。该研究结果表明，观察组术中出血量（81.12±12.45)mL，明显少于对照组（87.23±10.48)mL（P＜0.05）；住院时间（6.35±1.47)d，明显少于对照组（7.14±1.56)d（P＜0.05）；观察组喉返神经功能损伤率6.98%，明显低于对照组 25.58%（P＜0.05）；甲状旁腺功能损伤率4.65%，明显低于对照组23.26%（P＜0.05），与李继东文献报道结果基本一致，再次验证了术中显露喉返神经能有效保护喉返神经及甲状旁腺功能，减少并发症发生。

综上所述，全甲状腺切除术术中显露喉返神经，能有效降低患者喉返神经损伤率，减少甲状旁腺功能低下发生率，有利于患者术后较快康复，值得临床推广应用。

[1]闫巍，张能维，彭吉润，等.腔镜甲状腺切除手术操作要点及喉返神经显露的技巧[J].中华普通外科杂志，2016，31(12)：993-996.

[2]陈明，吴志扬，卢德光，等.显露喉返神经在甲状腺手术中的应用价值及预防其损伤的对策[J].岭南现代临床外科，2014，14(4)：455-457.

[3]姚永庭.显露喉返神经在高风险甲状腺手术中对喉返神经保护作用[J].中国普通外科杂志，2015，24(5)：756-759.

[4]凌煜玮，康骅.喉返神经监测在甲状腺及甲状旁腺手术中的应用现状[J].首都医科大学学报，2017,38（4）：626-630.

[5]任炜，张清泉，陈萍，等.术中神经功能监测在甲状腺手术治疗中的应用及研究进展[J].实用医药杂志，2017,34（6）：561-564.

[6]I Vasileiadis，T Karatzas，G Charitoudis， et al.Association of Intraoperative Neuromonitoring With Reduced Recurrent LaryngealNerve Injury in Patients Undergoing Total Thyroidectomy[J].JAMA otolaryngology—head&neck surgery,2016,142(10):2761-2767.

[7]李辉，徐业凤，邵亮，等.显露喉返神经在全甲状腺切除中的临床意义研究[J].中国实用医药，2016，11(21)：71-72.

[8]王志芳.甲状腺被膜内次全切除术近期并发症临床分析[J].中国医药导报，2015,12（16）：115-118.

[9]雷大钊.显露喉返神经在甲状腺切除术中的应用价值[J].吉林医学，2017，38(4)：694-695.

[10]吴晨亮，张勇.甲状腺手术中喉返神经解剖的临床分析[J].当代医学，2017，23(26)：115-117.

[11]曹杰智，麦伟锦，苏刚岭，等.腔镜甲状腺手术中喉返神经显露与保护策略和经验[J].岭南现代临床外科，2016，16(3)：297-300.

[12] RC Paniello，JT Rich，NL Debnath.Laryngeal Adductor Function in Experimental Models of Recurrent Laryngeal Nerve Injury[J].Laryngoscope,2015,125(2):67-72.

[13]李继东.分化型甲状腺癌术中喉返神经显露及不同腺叶切除对喉返神经及甲状旁腺功能的影响[J].中国实用神经疾病杂志，2017,20（14）：98-101.