神经电生理对不同临床分型的重症肌无力诊断价值研究

重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是一种获得性的自身免疫性疾病，是神经-肌肉接头处由突触后膜乙酰胆碱受体抗体介导的突触后膜正常结构受到破坏而导致的神经肌肉传递障碍性疾病[1-4]。重症肌无力临床表型主要为受累及肌肉无力且易疲劳，休息后可缓解，而活动后则加重[5]，根据受累肌肉的不同临床表现也各异，如累及呼吸肌，则可能出现危象。根据疾病的发展以及演变过程，美国重症肌无力协会提出了MGFA临床分型系统，用于评估重症肌无力病人的严重程度。神经电生理技术是重症肌无力的主要诊断手段，目前常用以重复神经刺激(repetitive nerve stimulation，RNS)为主。重症肌无力的病人诊断尚需与多种肌病进行鉴别，因此，在鉴别重症肌无力与肌肉相关疾病中，针电极肌电图(needle electrode electromyography，NEMG)起到重要作用。研究发现在重症肌无力病人有肌源性受损的表现。本研究回顾性分析神经电生理技术在不同临床分型重症肌无力的诊断特点，以探讨其临床价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2014年2月—2016年1月在我院神经内科住院治疗，且符合入选标准的拟诊断为重症肌无力病人67例。其中男性30例，女性37例；年龄18岁～80岁(44.02岁±10.25岁)；发病年龄14岁～65岁(40.12岁±10.25岁)；病程12 d至18年，平均病程29.45个月±20.58个月。按照MGFA临床分型，Ⅰ型11例,Ⅱ型24例(其中Ⅱa型10例，Ⅱb型14例)，Ⅲ型30例(其中Ⅲa型9例，Ⅲb型21例)，Ⅳ型2例(其中Ⅳa型1例，Ⅳb型1例)，Ⅴ型0例。入选标准：入院均有典型的波动性肌肉无力症状，疲劳试验阳性以及新斯的明试验阳性。入院前或住院期间均在肌电图室行神经电生理检查，包括低频RNS以及NEMG检查，如检查前有服用胆碱酯酶抑制剂的病人需停药12 h以上。经检查后均有RNS阳性发现，无RNS检查结果阴性者。

1.2 研究方法

1.2.1 RNS检查 在屏蔽室25 ℃的室温下，采用丹麦Dantec keypoint四通道肌电图仪进行检测，将表面电极分别放置于面神经、副神经、腋神经以及桡神经支配的口轮匝肌、斜方肌、三角肌以及肘肌肌腹上，每次每根神经给以1.3 Hz的低频超强刺激，通过观察肌电图仪上复合肌肉动作电位(CMAP)的波幅衰竭幅度以诊断重症肌无力，诊断标准为：低频RNS波幅衰竭>10%为异常。

1.2.2 NEMG检查 于室温下采用丹麦Dantec keypoint四通道肌电图仪在屏蔽室检测。将针极插入面神经、副神经、腋神经以及桡神经支配的口轮匝肌、斜方肌、三角肌以及肘肌上，记录每次每一块肌肉，每次插入时的插入电位；静息期肌肉不收缩时是否有自发放电；肌肉轻度收缩时的运动单位电位；肌肉大力收缩时的募集电位等，评估是否有肌源性的受损情况发生。

2 结 果

2.1 刺激重症肌无力病人不同神经RNS检查的比较 通过对重症肌无力病人行神经RNS检查，发现面神经的总阳性率为89.55%；副神经的总阳性率为70.15%；脑神经的总阳性率为35.82%；桡神经的总阳性率为26.87%。面神经的总阳性率高于副神经、腋神经以及桡神经的总阳性率(P<0.05)。副神经的总阳性率显著高于腋神经以及桡神经的总阳性率(P<0.05)。腋神经与桡神经的总阳性率比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 刺激重症肌无力病人不同神经RNS检查比较

2.2 刺激不同神经各分型间RNS检查阳性反应结果比较 Ⅰ型的总阳性率为43.18%；Ⅱ型的总阳性率为44.79%；Ⅲ型的总阳性率为65.83%；Ⅳ型的总阳性率为100.00%。不同神经RNS总阳性率在MGFA临床分型特点，Ⅳ型高于Ⅰ型、Ⅱ型以及Ⅲ型(P<0.05)；MGFA临床分型Ⅲ型的总阳性率高于Ⅰ型及Ⅱ型(P<0.05)；Ⅰ型及Ⅱ型总阳性率比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 刺激不同神经不同MGFA分型RNS检查阳性反应结果比较

2.3 不同临床分型间有无肌源性受损NEMG比较 肌源性受损组在MGFA临床分型中主要分布在Ⅱ型、Ⅲ型，而无肌源性受损在MGFA临床分型中主要分布在Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型，两组比较具有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 不同临床分型有无肌源性受损的NEMG比较 例

3 讨 论

重症肌无力是一种获得性的自身免疫性疾病，好发于20岁～40岁成年人中，且以40岁以下女性病人为主，50以上以男性病人为主的双峰现象[6]。其病变基础是神经-肌肉接头处突触后膜正常结果受到破坏而导致的神经肌肉传递障碍性疾病[7-8]。临床特点主要是肌肉波动性无力易疲劳，晨轻暮重，全身骨骼肌均可受累，根据受累肌肉的不同临床表现也各异，如累及呼吸肌，则可能出现呼吸困难等危象。美国重症肌无力协会于1997年在改良的Osserman分型基础上提出了MGFA临床分型系统，弥补了Osserman分型只能反映受累肌肉群的选择性，而不能客观反映病情严重程度的缺陷。MGFA Ⅰ型为单纯眼肌型；Ⅱ型～Ⅳ型为全身型；MGFA Ⅴ型则为重症肌无力最危重的类型，需要气管插管或呼吸机支持。

重症肌无力的诊断检查主要以神经电生理为主，重复神经刺激是检测神经-肌肉接头功能的首选神经电生理检测方法，具有检测方法简单、适用范围广等特点。本研究分析重症肌无力病人的神经电生理检测结果，发现在面神经、副神经、腋神经、桡神经RNS检测中，面神经的总检测阳性率最高，依次为副神经、腋神经以及桡神经。统计发现面神经的总阳性率与其他3根神经比较有统计学意义，而副神经较腋神经以及桡神经的总阳性率也有升高，但腋神经与桡神经比较差异无统计学意义，表明在靠近躯干近端的肌肉检测率显著高于远端躯干肌肉的检测率，而同属上肢肌肉的腋神经与桡神经无显著变化，可能与病变的进行性发展有关。进一步比较不同MGFA临床分型中的RNS检查情况，发现在对4根神经的总阳性检测结果中，随着病变的进展，MGFA临床分型的加重，阳性检测率也越来越高，Ⅳ型总阳性率显著高于Ⅰ型、Ⅱ型以及Ⅲ型，Ⅲ型总阳性率显著高于Ⅰ型及Ⅱ型。

通过分析NEMG检查面神经、副神经、腋神经以及桡神经支配的口轮匝肌、斜方肌、三角肌、肘肌情况，以了解重症肌无力病人是否伴随有肌肉受损的表现，发现有部分病人确有肌源性受损现象，与文献报道类似[9- 10]。肌源性受损病人在MGFA临床分型中主要分布在Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型，而无肌源性受损在MGFA临床分型中主要分布在Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型，且有无肌源性受损在不同MGFA分型中差异有统计学意义，表明随着疾病进展，分型的增高，重症肌无力病人出现肌源性受损的可能性也逐渐增加。

不同临床严重程度的重症肌无力病人，RNS的检测总阳性率随着病程的严重逐渐升高，且有肌源性受损者分布在较重分型中的特点，而无肌源性受损病人分布在较轻的分型中特点，随着病程的进展，重症肌无力病人肌源性受损的可能性也逐渐增加。

参考文献：

[1] Li HF,Hong Y,Zhang X,et al.Gene polymorphisms for both auto-antigen and immune-modulating proteins are associated with the susceptibility of autoimmune myasthenia gravis[J].Mol Neurobiol,2016,54(6):1-10.

[2] Jovandaric MZ,Despotovic DJ,Jesic MM,et al.Neonatal outcome in pregnancies with autoimmune myasthenia gravis[J].Fetal Pediatr Pathol,2016,35(3):167-172.

[3] Santos E,Moreira I,Coutinho E,et al.Congenital myasthenic syndrome due to mutation in CHRNE gene with clinical worsening and thymic hyperplasia attributed to association with autoimmune-myasthenia gravis[J].Neuromuscul Disord,2015,25(12):928-931.

[4] Guptill JT,Soni M,Meriggioli MN.Current treatment,emerging translational therapies,and new therapeutic targets for autoimmune myasthenia gravis[J].Neurotherapeutics,2016,13(1):118-131.

[5] Meriggioli MN,Sanders DB.Autoimmune myasthenia gravis:emerging clinical and biological heterogeneity[J].Lancet Neurol,2009,8(5):475-490.

[6] Grob D,Brunner N,Namba T,et al.Lifetime course of myasthenia gravis[J].Muscle Nerve,2008,37(2):141-149.

[7] Huang S,Tan LM.Research advancement in immunopathogenesis of myasthenia gravis[J].Neurosci Bull,2010 (1):85-89.

[8] 重症肌无力诊断和治疗中国专家共识[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2012 (6):401-408.

[9] 张兴文,崔丽英,管宇宙,等.重症肌无力合并肌电图肌源性损害53例临床和电生理特点[J].中华神经科杂志,2007(12):812-815.

[10] Odabasi Z,Kuruoglu R,Oh SJ.Turns-amplitude analysis and motor unit potential analysis in myasthenia gravis[J].Acta Neurol Scand,2000,101(5):315-320.