麝香保心丸联合阿托伐他汀治疗急性心肌梗死的疗效及对心功能和血清ET、NO、CRP、IL-6水平的影响

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急性心肌梗死(AMI)是由冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。多表现为持续性胸痛及大汗，可并发心源性休克、心律失常或心力衰竭等，病情发展快，常可危及生命，预后较差[1]。故心肌梗死急性期及时予以有效治疗是降低病死率与致残率的关键。当前阿托伐他汀已广泛用于临床AMI的治疗，有研究表明阿托伐他汀具有降低心肌梗死病人血清炎症因子水平、改善心功能等作用[2]。麝香保心丸属中成药，用于心肌缺血所致的心绞痛、心肌梗死等症的治疗。有文献显示麝香保心丸具有减轻炎症反应、改善血管内皮功能、心功能等作用。AMI可根据特征性心电图、缺血症状及心肌损伤特异性标志物等检查信息确诊[3]。既往研究显示AMI病人机体炎症反应加剧，C反应蛋白(CRP)、白介素(IL)-6等炎性因子参与了AMI病理过程[4]。心功能发生变化和血管内皮损伤是AMI病情恶化甚至死亡的重要原因，内皮素(ET)、一氧化氮(NO)水平与心肌梗死病理生理过程密切相关[5]。本研究以我院2014年12月—2016年12月收治的AMI病人为研究对象，探讨麝香保心丸联合阿托伐他汀治疗AMI的疗效及对病人心功能和血清ET、NO、CRP、IL-6水平的影响，以期为AMI的临床治疗提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2014年12月—2016年12月收治的96例AMI病人。入选标准：①符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》(以下简称《指南》)中有关AMI的诊断标准[6]，并经临床表现、心肌标记物的测定、心电图等辅助检查确诊；②发病时间在24 h内，服用硝酸酯类药物不能缓解；③年龄30岁～80岁；④入院前3个月内无麝香保心丸、阿托伐他汀等相关药物使用史；⑤自愿受试，签署知情同意书，依从性好；⑤能严格遵医嘱服药，接受定期随访，临床资料齐全。排除标准：①发病时间超过24 h；②年龄大于80岁；③合并恶性肿瘤或其他肝、肾、肺等疾病者；④存在严重心律失常或心功能不全；⑤入院前有急性感染性疾病或炎症性病史并接受相关治疗；⑥3个月内出现脑卒中；⑦临床数据不全；⑧依从性较差，无法按规定用药者。

入选病例采取随机数字表法均分为两组。观察组48例，男26例，女22例；年龄(57.15±8.26)岁；体重指数(BMI)为(24.85±3.62)kg/m2；单支冠状动脉病变18例，多支冠状动脉病变30例；合并高血压18例，糖尿病12例，高脂血症15例。对照组48例，男28例，女20例；年龄(56.90±8.12)岁；BMI(25.01±3.22)kg/m2；单支冠状动脉病变22例，多支冠状动脉病变26例；合并高血压14例，糖尿病11例，高脂血症16例。两组基线资料相比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会同意。

1.2 治疗方法 所有病人入院后经确诊为AMI，采取相同的标准化处理流程，具体参照《指南》[6]。①一般治疗：持续监测心电图、血压和血氧饱和度；卧床休息；保持静脉通道；镇痛；吸氧：中度缺氧或严重低氧血症者予补液与营养支持。②药物治疗：硝酸酯类药物扩张血管；抗血小板药物等。对照组在上述标准化处理流程中给予阿托伐他汀(北京嘉林药业，国药准字H20093819)治疗，每次40 mg，1次/日。观察组在对照组基础上加用麝香保心丸(上海和黄药业，国药准字Z31020068)，主要成分：人工麝香、人参提取物、人工牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片，每次67.5 mg，3次/日。两组均以2周为1个疗程。两组病人病情稳定后予以后续处理亦参照《指南》执行[6]。

1.3 疗效判定标准[7]显效：心电图稳定，临床症状基本消失；好转：心电图基本稳定，临床症状有所改善；无效：临床症状、心电图无变化或加重。

1.4 观察指标 心功能指标测定：仪器采用美国ALT公司生产的彩色多普勒诊断仪(型号APOGEE800)，测定左心室收缩末期容积(LVESV)、左心室舒张末期容积(LVEDV)及左室射血分数(LVEF)。血清指标测定：于治疗前和治疗2周后清晨各抽取1次空腹肘静脉血，每次5 mL，离心分离血清，再置于-80 ℃冰箱中保存备用；仪器采取全自动生化分析仪(日本日立，型号7600-020)，运用酶联免疫吸附法测定ET、NO、CRP、IL-6，试剂盒均购自上海酶联生物科技，严格根据各试剂盒配套说明书制定的检测步骤测定上述指标。不良反应：详细记录所有病人用药期间因药物而引发的心律失常、心力衰竭、心源性休克等不良反应/事件发生情况。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗2周后，观察组总有效率达93.8%，较对照组(79.2%)明显有上升(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 例(%)

2.2 两组心功能指标比较 与治疗前相比，两组治疗2周后LVEF值均显著升高(P<0.01)，LVESV、LVEDV值均显著降低(P<0.01)，但观察组上述指标改善较对照组更显著(P<0.01)。详见表2。

表2 两组心功能指标比较(±s)

2.3 两组血清指标比较 与治疗前相比，两组治疗2周后血清ET、CRP、IL-6水平均显著降低(P<0.01)，NO水平均显著升高，但观察组以上指标改善较对照组更显著(P<0.01)。详见表3。

表3 两组血清学指标比较(±s)

2.4 两组不良反应比较 与对照组(16.7%)比较，观察组因药物所致的不良反应发生率为12.5%，两组差异无统计学意义(χ2=0.335，P=0.563)。详见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较 例(%)

3 讨 论

AMI病因复杂，主要是由冠状动脉粥样硬化造成管腔严重狭窄和心肌供血急剧减少，侧支循环又尚未充分建立所致。由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，继发血栓形成，阻塞冠状动脉管腔，加重心肌缺血而引发坏死[8]。常见的诱因有情绪激动、暴饮暴食、过劳、大量饮酒、吸烟等。AMI病理生理过程是冠状动脉突然发生阻塞，局部心肌由于血供中断而发生缺血坏死。这可能由于斑块迅速增大或斑块出血、血栓形成等机械性阻塞，也可能由于冠状动脉痉挛等因素引起[9]。对于治疗AMI，《指南》指出应用硝酸酯类药物扩张血管，使用阿司匹林、氯吡格雷等药物抗血小板及肝素抗凝治疗等[6]。阿托伐他汀是羟甲基戊二酰辅酶A还原酶的选择性、竞争性抑制剂，临床上用于治疗高脂血症、冠心病、AMI等。其作用机制可能是阿托伐他汀能降低血清CRP水平，减轻炎症；降低胆固醇水平，稳定动脉粥样硬化斑块；还可抑制血管内皮增生，改善血管内皮功能[10]。但长期使用阿托伐他汀会出现胃肠道不适，可能发生横纹肌溶解等严重不良反应。

中医认为AMI是本虚标实的病证，其基本证型是气虚血瘀。因此，治疗的基本原则是益气活血，常结合应用行气通腑、养阴通阳等法[11]。麝香保心丸方中人工麝香具有活血化瘀、强心的功效，为君药；人参、肉桂有扩张血管、益气行滞之效，蟾酥、苏合香具有开窍辟秽、行气止痛的功效，共为臣药；人工牛黄、冰片能开窍醒神，解除动脉痉挛，共为佐使药。诸药合为一剂，全方共奏芳香温通，益气强心之效[12]。本研究结果显示，治疗2周后加用麝香保心丸治疗的观察组总有效率达93.8%，与采取阿托伐他汀治疗的对照组(79.2%)相比，明显升高，与杨凡等[13]研究结果相似，提示麝香保心丸联合阿托伐他汀治疗更有利于减轻或消除AMI病人症状体征，控制病情活动，提升治疗效果。究其原因可能与麝香保心丸方剂中人工麝香、人参等均具有活血、化瘀、止痛、通气等多重药理作用有关。从用药安全的角度来看，两组不良反应率均较低，组间比较差异无统计学意义，且症状均较轻微，未见其他不良反应/事件，说明在AMI治疗中应用上述药物是安全可靠的。

在AMI病人冠状动脉微循环障碍发病过程中，心功能指标LVEF、LVESV、LVEDV变化显著，以上指标可作为评估左室功能的重要参考指标[14]。本研究中观察组治疗2周后LVEF显著高于对照组，LVESV、LVEDV值均显著低于对照组，加用麝香保心丸治疗AMI更能有效改善病人心功能。究其原因可能与麝香保心丸方中单味药物药效有关[15-17]：①麝香的主要成分麝香酮在缺血心肌中可发挥抗炎、抗凋亡等药理作用，改善心室重构，有利于心功能的恢复；②人参中的主要活性成分人参总皂苷能通过抑制细胞凋亡和自噬、促进梗死区及周边血管新生及抑制中性粒细胞激活等调节过程，保护心血管系统，改善缺血心肌功能。这可能是麝香保心丸促进扩张冠状动脉、防止血栓形成、保护心功能的重要因素之一。

ET主要存在于血管内皮，是维持基础血管张力与心血管系统稳态的重要调节因子。ET可引起冠状动脉收缩，可作为冠状动脉硬化的独立预测因子[18]。在血管内皮细胞中产生的脂溶性NO，可扩张血管，导致血压下降；也可作用于血小板细胞，抑制黏附于血管内皮，避免形成血栓及动脉粥样硬化。血管炎症在动脉粥样硬化中发挥着关键作用，在动脉粥样硬化斑块中可检测到CRP，CRP是机体受到炎症性刺激时生成的急性时相蛋白。CRP水平反映机体炎症程度，因此CRP与疾病进展密切相关[19]。IL-6是一种细胞因子，属于白细胞介素的一种，与机体的炎症反应和免疫应答关系密切。IL-6家族在多种心血管疾病病理生理过程中起核心作用。因此CRP、IL-6是反映AMI病人冠状动脉炎症反应程度以及病情预后的重要指标。本研究中与对照组同期相比，观察组治疗2周后ET、CRP、IL-6水平显著下降，NO水平显著升高；提示加用麝香保心丸治疗更能有效增强AMI病人内皮细胞功能、改善冠状动脉血流量、调节机体炎症反应状态。兰印等[20]报道显示麝香保心丸能明显提高冠心病病人NO水平，降低ET水平，改善血管内皮功能，舒张血管、调节冠状动脉血流量，增加心肌血供。另一项动物实验显示，麝香保心丸也能通过降低心肌梗死后小鼠血清CRP、IL-6水平等途径，改善心功能[21]。可见，麝香保心丸治疗AMI增效的另一重要机制是通过抑制炎症因子释放、调节氧化应激状态的途径完成的。

应用麝香保心丸联合阿托伐他汀治疗急性心肌梗死更能有效地缓解或消除病人症状体征，改善心功能，疗效更佳，这可能与麝香保心丸能显著改善血管内皮功能，舒张血管、调节冠状动脉血流量，抑制炎症因子释放有关。但对于麝香保心丸的具体作用机制及长期疗效与安全性，仍有待临床更多多中心、大样本、前瞻性的研究进一步论证与分析。

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