实施PDCA循环管理前后医院辅助用药应用分析及管理效果探讨Δ

郑利光，施祖东，赵电红，韩 蕊

(1.北京大学口腔医学院/北京大学口腔医院药剂科，北京 100081； 2.北京大学口腔医学院/北京大学口腔医院医务处，北京 100081)

PDCA循环是美国质量管理专家戴明提出的由计划(plan，P)、执行(do，D)、检查(check，C)、处理(actA)4个步骤组成的一种质量管理的程序化、标准化和科学化的循环体系，是持续质量改进的基本方式[1]。近年来，PDCA循环被广泛应用于医院管理的各个领域，并取得了较好的管理成效[1-4]。为有效控制公立医院医疗费用不合理增长，减轻群众医药费用负担，2015年国家卫生计生委等5个部门发布《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》[5]，要求公立医院跟踪监控辅助用药的使用情况，促进合理用药。近年来，为控制药品费用增长，北京大学口腔医院(以下简称“我院”)采取了开展处方点评[6-8]、药品用量动态监测和超常预警[9-12]及不合理用药干预[13]等措施规范药品尤其是辅助用药的合理应用，自2014年以来，我院辅助用药的总体销售金额和各药品的销售金额连续数年持续降低[9]。2017年，我院还将PDCA循环管理方法运用于辅助用药的合理应用管理，进一步减少了辅助用药的使用、减轻了患者药费负担，取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取我院实施PDCA循环管理前(2016年)、实施PDCA循环管理后(2017年)辅助用药和全院药品的使用情况作为研究对象。

1.2 方法

1.2.1 P阶段：(1)现状调查。统计2014—2016年我院辅助用药使用情况，发现我院辅助用药品种少(8种)、销售金额低(其销售金额仅占药品总销售金额的6.45%)，辅助用药的销售金额及其占药品总销售金额的比例均逐年降低，辅助用药的使用较为合理，但个别限定日费用较高的辅助用药仍存在超适应证使用情况，需减少其使用[9]。(2)成立持续质量改进(continuous quality improvement，CQI)小组。药剂科联合医务处共同成立CQI小组，成员由药剂科主任、医务处处长、药剂科副主任和药剂科科秘等人组成(见表1)。计划由药剂科统计分析辅助用药使用的合理性，将不合理用药问题反馈至医务处，由医务处进行行政干预。(3)设定干预目标。减少辅助用药的使用，PDCA项目结束时，辅助用药月销售金额下降50%。(4)原因分析。CQI小组采用头脑风暴法[14]，从药厂、医师、社会和医院等4个方面分析了导致辅助用药不合理使用的可能原因，绘制鱼骨图[1，3-4]，见图1；还通过访谈医务人员、发放调查问卷等方式，了解辅助用药不合理使用的主要原因，绘制柏拉图[15]，见图2。柏拉图中累计百分比为0～80%的原因即为导致辅助用药不合理使用的主要原因，包括医师重疗效轻价格、重手术轻用药、未重视用药合理性及医院缺少常态化干预等。(5)制订对策。CQI小组采用甘特图[16]绘制工作计划表，明确在2017年实施和完成此PDCA项目，并明确了PDCA各阶段的实施时间和负责人，见图3。针对辅助用药不合理使用的主要原因，采用5W1H分析法[17]制订质量改进计划及解决措施，见表2。

1.2.2 D阶段：(1)深入开展辅助用药处方和病历点评。2017年4—6月，药剂科深入开展辅助用药处方和病历点评，为医务处行政干预提供精准的药学技术支持。例如，为了解胸腺五肽注射液使用的合理性，抽取了134份使用胸腺五肽注射液的出院病历进行医嘱点评。结果发现胸腺五肽注射液的临床使用虽较少，但7.5%的胸腺五肽注射液出院病历存在超适应证用药情况[6]。(2)每月公示辅助用药使用情况。自2017年5月，每月以简报形式公示辅助用药使用情况，包括辅助用药的使用量、销售金额、在全院药品销售金额排序中所占位置、销售金额环比增长情况及用药合理性评价等，并由医务处在科主任周会上宣讲用药评价结果。用药评价内容由药剂科根据每月辅助用药使用量的变化进行针对性评价，肯定成绩，同时指出问题，做到精准点评。(3)辅助用药不合理使用预警。除每月的简报公示外，针对辅助用药不合理使用的突出问题，药剂科、医务处还向使用科室发出预警通知。例如，2017年7月，药剂科、医务处共同起草《关于提醒关注个别辅助用药不合理使用的预警通知》，发给相关科室负责人，其中指出，“个别辅助用药(注射用12种复合维生素)的使用不符合药品适应证，需减少使用。注射用12种复合维生素为静脉补充维生素用药，适用于经胃肠道营养摄取不足者，在我院用于颌面外科住院患者维生素的肠外补充。我院颌面外科住院患者大部分为手术患者，手术切口多数为经口咽部黏膜的Ⅱ类切口，患者虽存在不便咀嚼食物的情况，但胃肠道功能一般仍正常，可通过鼻饲或口饲流食、给予肠内营养等来解决营养需求”。

表1 CQI小组成员及分工Tab 1 CQI team members and division of labor

图1 辅助用药不合理使用的鱼骨图分析Fig 1 Analysis of fishbone diagram on irrational application of adjuvant drugs

图2 辅助用药不合理使用主要原因的柏拉图分析Fig 2 Plato analysis of main causes of irrational application of adjuvant drugs

图3 规范辅助用药合理使用的甘特图Fig 3 Gantt chart for standardizing the rational application of adjuvant drugs

表2 规范辅助用药合理使用的5W1H表Tab 2 5W1H table for standardizing the rational application of adjuvant drugs

1.2.3 C阶段：CQI小组在计划执行过程中，每月统计辅助用药的销售金额，了解执行措施的有效性，以及时调整执行措施；并在PDCA循环管理结束后，对PDCA循环管理前后辅助用药的销售金额进行统计分析，了解PDCA循环管理的实施效果。

1.2.4 A阶段：(1)标准化。将实施效果的成功经验加以肯定，并予以标准化，使之能够长期执行。形成的标准化干预措施包括，①总结出有效的不合理用药干预模式，药剂科、医务处联合开展不合理用药干预，二者发挥各自所长，药剂科作为医技科室，为不合理用药干预提供精准的药学技术支持，比如开展处方和病历点评、药品用量动态监测及合理用药宣教，将发现的不合理用药问题反馈至医务处。医务处作为职能处室，施加行政手段干预临床不合理用药。②修订完善医院《药品合理使用动态监测及超常预警制度》，规定医院药事管理与药物治疗学委员会、医务处及药剂科科学地设定合理用药监测指标，并每月开展合理用药监测，将监测结果通过医院简报全院公示，公示内容包括药品金额排序居前10位的科室/病区、销售金额排序居前10位的药品、处方金额排序居前3位的科室/病区、销售金额排序居前10位的抗菌药物及辅助用药使用情况等。(2)持续改进。在PDCA循环管理实施过程中发现，影响药品费用的药品不仅包括辅助用药，还包括不具备药物经济学优势且用量大或采购金额高的品种。2017年11月，北京市卫生计生委下发《关于加强医疗机构重点监控药品管理的通知》，要求医疗机构开展重点监控药品管理，并指出重点监控药品的主要特征是“某种疾病非治疗必需、临床疗效证据不充分、未获得权威疾病诊疗指南推荐或不具备药物经济学优势，且用量大或采购金额高”[18]。因此，拟在2018年实施“规范重点监控药品合理使用”的PDCA循环管理，进一步控制药品费用。

2 结果

自2017年实施PDCA循环管理以来，我院辅助用药的销售金额及其占药品总销售金额的比例呈逐月下降趋势，见图4。2017年，我院辅助用药的销售金额(84.11万元)较2016年(116.25万元)下降27.6%，辅助用药销售金额占药品总销售金额的比例为3.00%；2017年12月，我院辅助用药销售金额(3.83万元)较2017年1月(11.83万元)下降67.6%，达到预期干预目标。

图4 2017年各月我院辅助用药的销售金额及占药品总销售金额的比例Fig 4 Consumption sum of adjuvant drugs and its proportion accounted for the total consumption sum of our hospital in each month in 2017

3 讨论

3.1 PDCA循环管理有效减少了辅助用药的使用

辅助用药一般是指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制及代谢以增加其疗效，或有助于疾病或功能紊乱的预防和辅助治疗的药物[19]。许多辅助用药的临床应用无循证医学及指南的支持，对患者治疗效果无确切证据，但适应证较广，在国内医院的应用较为普遍[20]，辅助用药的销售金额往往约占药品总销售金额的20%[20]，甚至>30%[19，21-22]，增加了患者的经济负担。2014—2016年，我院辅助用药的销售金额占药品总销售金额的6.45%，远低于其他医院的报道。2017年，我院辅助用药的销售金额及其占药品总销售金额的比例呈逐月下降趋势，辅助用药的销售金额较2016年下降27.6%，辅助用药销售金额仅占药品总销售金额的3.00%，说明PDCA循环管理进一步减少了辅助用药的使用。

3.2 需持续开展辅助用药使用监测和不合理用药干预

2017年，我院各月辅助用药的销售金额高低与干预时间、干预方式高度相关。由图4可见，自2017年5月开始简报公示辅助用药的使用情况后，5—7月辅助用药的月销售金额即有小幅度降低；自7月向辅助用药使用科室发出不合理用药预警通知后，8—10月辅助用药的月销售金额即有明显降低。个别月份(11月)的销售金额有异常增长，经了解，主要是个别科室对合理用药存在认识误区，认为符合适应证的用药即为合理用药，未考虑用药的经济性因素及是否获得权威疾病诊疗指南推荐。针对上述问题，在简报公示11月辅助用药的使用情况时，特别指出，“辅助用药为上级部门要求重点监控的一类药物，其使用除需符合药品说明书规定的适应证外，还需符合安全、有效和经济的合理用药原则”。科室认识到问题后，即减少了辅助用药的使用，12月辅助用药的销售金额又有明显降低。上述干预过程和效果表明，为有效减少辅助用药的使用，需持续开展辅助用药使用监测和不合理用药干预。

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