认知行为干预对阴道分娩产妇产后出血及分娩结局的影响

檀江燕 李玉红

分娩是女性正常的生理过程，但由此产生的疼痛会使产妇出现应激反应，致使产后出血发生的可能性增大，甚至产生不良分娩结局[1]。认知行为干预是一种新型护理方式，通过心理认知、情感、行为等干预措施减少个体的不良认知[2]。研究[3-4]发现，认知行为干预可提高产妇免疫调节能力，降低产妇血清皮质醇水平和出血量。笔者以近年来在我院接受阴道分娩的孕妇82例为研究对象，通过随机对照研究，探讨认知行为干预对产后出血及分娩结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年8月至2017年8月拟在安徽医科大学第一附属医院行阴道分娩的87例产妇为研究对象，按照入院顺序，将符合本次研究标准的82例产妇采用随机数字表法间隔分为对照组和干预组，最终选入干预组43例，对照组39例。对照组中初产妇27例(69.23%)，经产妇12例(30.77%)；年龄20～35岁，平均(27.62±4.61)岁；孕周36～41周，平均(38.63±2.42)周。干预组中初产妇31例(72.09%)，经产妇12例(27.91%)；年龄21～35岁，平均(27.70±4.53)岁；孕周36～40周，平均(38.50±2.50)周。两组对象年龄、孕周、是否初产妇等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经院医学伦理委员会的同意。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①足月单胎妊娠者；②符合阴道分娩指征并明确有阴道分娩意愿者；③签署知情同意书。排除标准：①合并严重妊娠期并发症者；②胎膜早破者；③头盆异常者；④胎儿宫内窘迫者；⑤认知、行为、精神存在障碍者；⑥失访者。

1.3 方法 对照组给予常规护理，包括向孕产妇讲解有关分娩过程、机制及分娩的注意事项，解答孕产妇提出的有关分娩的问题。干预组在对照组的基础上，展开认知行为干预，具体措施：(1)心理认知重建。包括①心理支持。护理人员与患者展开亲切交流，通过交流对阴道分娩的相关知识、现阶段镇痛技术等进行介绍，使孕妇对阴道分娩的认知提升，纠正其偏差认知。②情绪纾解。针对不同产妇的情绪状况，介绍相应情绪纾解方式，引导其放松，以相对轻松的心理状态配合助产。(2)行为干预。包括①放松训练指导。入院时护士教会产妇节律性呼吸技巧、方法，且要求产妇每天早上起床前、晚上睡觉前自行练习2次；每天将产妇集中讲课，并收听轻缓音乐1 h；通过视频向患者介绍拉玛泽呼吸减痛法，并指导其集中注意力对自己呼吸进行控制，以使其对疼痛的注意力转移，保持镇定，加快产程，使胎儿尽快娩出；每天指导产妇渐进性放松训练和催眠训练各一次，每次半小时；②自由体位指导。若孕妇无下床禁忌症，可一对一予以自由体位指导，让孕妇在产房、待产室中自由活动，并予以分娩球使用指导。(3)饮食行为干预。主要是护理人员向产妇详细介绍产后即时饮食的意义，以获得孕妇及其家属的支持。第二产程活跃期，依据产程进展、子宫收缩状况，让家属准备食物，食物应该富含热量、蛋白、铁、维生素，最好为半流质、汤类，如瘦肉粥、鸡汤等[5]。娩出胎儿后，及时予以产妇喂食，以实现营养、能量的快速补充。(4)分娩后行为干预。首先，分娩后，护理人员向产妇介绍早期母乳喂养的意义，让新生儿吮吸乳头，以促进催产素的分泌，使宫缩的力度增强。其次，强化对产后出血情况的观察，如出血量、颜色等，并查看有无宫缩乏力，若有，依据医嘱给予相应药物治疗。最后，对产妇护理人员进行饮食、产后护理技巧等相关知识宣传；向产妇及其家属介绍对下腹部实施按摩的作用，并介绍按摩方法、力度等，指导家属按摩产妇下腹部，以促进宫缩，使凝结在子宫中的血块能够尽快排出[6]。

1.4 观察指标 ①统计产妇一般资料(年龄、家庭住址、孕周、是否初产妇等)。采用自制调查表调查孕妇入院时及干预后的分娩知识、分娩态度和应对方式评分。调查量表参照褚桂方等[7]制订的量表，总分100分，分娩知识20分，分娩态度50分，应对方式30分，得分越高，分娩认知程度越高。②采用称重法记录两组对象产后2 h、24 h阴道出血量。③记录分娩并发症(产程异常、产后出血、产褥感染)、新生儿不良结局(胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿酸中毒)等分娩结局的发生率。并发症发生率=(产程异常+产后出血+产褥感染)/患者总数×100%；不良结局发生率=(胎儿窘迫+新生儿窒息+新生儿酸中毒)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组对象认知行为干预效果比较 护理前两组产妇分娩知识、分娩态度、应对方式差异无统计学意义(P>0.05)；护理后，两组对象上述评分均有提升，干预组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

2.2 两组对象产后出血情况比较 产后2 小时、24 小时，干预组出血量均较对照组少，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组对象产后出血情况对比

2.3 两组对象分娩结局比较 对照组中有9例(23.08%)发生并发症(产程异常2例、产后出血4例、产褥感染3例)；干预组有2例(4.65%)出现并发症(产后出血1例、产褥感染1例)，两组差异有统计学意义(χ2=5.978,P=0.021)。对照组有6例(15.38%)出现新生儿不良结局(胎儿窘迫3例、新生儿窒息2例、新生儿酸中毒1例)；干预组有仅1例(2.33%)出现胎儿窘迫，两组差异有统计学意义(χ2=5.670P=0.049)。

3 讨论

3.1 妊娠与阴道分娩产妇的认知 郭翠梅等[8]研究表明，处于妊娠期的女性尤其是选择阴道分娩方式的产妇大多会有焦虑、抑郁等情绪出现，而导致这些负性情绪出现的原因主要是孕妇对阴道分娩知识缺乏深入认识。一方面，负性情绪会使孕妇体内儿茶氨酚分泌量增加，使子宫、胎盘正常血液供应受影响，子宫收缩乏力，进而导致阴道分娩产程延长，影响分娩结局[9]。另一方面，产妇紧张、焦虑等情绪严重，会提升其对宫缩疼痛的敏感性，致使神经激素生理水平发生改变，导致脐带、胎盘血管痉挛，子宫血流减少，从而引发胎儿宫内窘迫、新生儿窒息等[10]。然而大多数孕产妇的认知程度不够，对于现阶段阴道分娩、镇痛技术等也缺乏正确认识，在这些错误、偏差认知影响下，孕产妇会过分担心，致使心理情绪处于负性状态，使产后并发症、新生儿不良结局发生的风险增大[11-12]。因此，对于选择阴道分娩的孕产妇，需注重其认知行为方面的干预，对其错误、偏差认知进行纠正。

3.2 认知行为干预在产妇阴道分娩中的作用

3.2.1 提升阴道分娩孕产妇的认知水平 资料[13-14]表明，阴道分娩时，98.0%以上的孕妇会对疼痛产生恐惧感，而如何释放压力在很大程度上取决于其对阴道分娩的认知水平。认知行为干预通过心理认知重建、情绪疏导等对孕产妇展开护理，可提升其认知水平，正确应对压力。本研究结果显示，经干预后，干预组分娩知识评分(19.02±0.33)分，分娩态度(43.02±1.74)分，应对方式(27.93±1.41)分，分别较对照组高(P<0.05)。对产妇展开认知行为干预时，护理人员还应向产妇介绍现阶段的阴道分娩技术、镇痛技术等，这样有助于减少产妇对疼痛的担忧，正确配合助产人员的呼吸、用力等指导。同时，认知行为干预还应对产妇展开心理认知重建、情绪纾解等方面的护理，这可使产妇对分娩过程产生正确的认识，主动对自己的情绪进行调节，以相对轻松的心理状态配合分娩。可见，通过认知行为干预，可使孕产妇对阴道分娩的知识有正确的了解，以积极乐观的态度、正确的方式应对分娩，以利于分娩能够顺利、安全进行。

3.2.2 预防不良分娩结局的发生 研究[4]显示，产后出血是阴道分娩常见的并发症，在导致产妇死亡的多种原因中，处于第一位的便是产后出血。本研究发现，干预组产后2 h、24 h出血量均低于对照组(P<0.05)，这可能是干预组孕产妇通过一系列的认知行为干预，如产时放松与自由体位指导、产后即时饮食、下腹部按摩等，这些干预措施还可以降低产妇不良行为的概率，使产后出血量减少[15-16]。本研究结果显示，干预组产妇并发症和新生儿不良结局发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，这可能是因为认知行为干预改变了产妇分娩前后的一些不良行为，使得产妇采取正确的方式来应对分娩。因此，对于阴道分娩的产妇，临床可积极展开认知行为方面的干预，以提升孕产妇认知水平，降低产后出血、不良分娩结局的发生率。

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