新疆地区青年女性TMD患者与非TMD患者心理状况调查研究

陈秋秋 肖朋 刘海霞

[摘要]目的：研究青年女性顳下颌关节紊乱病（Temporomandibular joint disorders，TMD）患者和健康人群心理状况的差异。方法：选取2016年1月-2017年12月就诊于新疆医科大学第二附属医院体检中心，经RCD/TMD诊断为TMD的青年女性患者为病例组，健康者为对照组，进行焦虑自评量表（Self-rating anxiety scale，SAS）、症状自评量表（Self reporting inventory，SCL）、慢性疼痛等级评价（Grading chronic pain severity，GCP）问卷调查，分析两组间差异。结果：病例组SAS得分为（48.85±5.75）分高于对照组的（44.81±6.43）分，差异有统计学意义（P<0.05）。病例组SCL-90量表总分为（156.00±38.36）分高于对照组的（131.13±38.45）分，差异有统计学意义（P<0.05）。病例组疼痛平均值为（10.51±8.29）分高于对照组的（3.54±9.99）分（P<0.05），但能力丧失得分平均值和能力丧失分值比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：TMD患者心理健康水平较健康人群低，表现在焦虑、多种心理障碍和疼痛等方面，但在能力丧失方面无影响。提示精神心理因素与颞下颌关节咀嚼肌紊乱性疾病具有一定的相关性。

[关键词]颞下颌关节紊乱病；焦虑自评量表；症状自评量表；慢性疼痛等级评价

[中图分类号]R782.6 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2018）04-0121-04

The Investigation and Study of Mental Status of Young Women with TMD

and Non TMD in Xinjiang

CHEN Qiu-qiu1，XIAO Peng2，LIU Hai-xia2，3

（1.Department of Stomatology，the Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medicine University，Hangzhou 310005，Zhejiang，China；2.Department of Stomatology， the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830063，Xinjiang，China；3.Department of Stomatology，the Central Hospital of Shanghai Yangpu District，Shanghai 200090，China）

Abstract： Objective To study the difference of mental health between young female with TMD and young healthy female. Methods The young female patients diagnosed as TMD by RCD/TMD were selected as the case group， and the healthy persons without TMD as the control group. All of them had visited to the medical examination center of Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from January 2016 to December 2017. The two groups were investigated by SAS， SCL and GCP， and the differences between the two groups were analyzed. Results The SAS score of the case group was （48.85±5.75） higher than that of the control group（44.81±6.43）， the difference was statistically significant（P<0.05）. The total score of SCL-90 scale in the case group was （156.00±38.36）， which was higher than that of the control group （131.13±38.45），the difference was statistically significant（P<0.05）. The average value of pain in the case group was （10.51±8.29） higher than that of the control group （3.54±9.99） （P<0.05）， but there was no significant difference in the average value of the loss of ability and the loss of ability（P>0.05）. Conclusion The level of mental health in patients with TMD was lower than healthy people， mainly manifested in anxiety， many psychological disorders and pain and so on. But there was no obvious effect on the loss of ability. The results suggested that the factor of psychology be associated with the TMD in a manner.

Key words： temporomandibular joint disorders； self-rating anxiety scale； self reporting inventory； grading chronic pain severity

颞下颌关节紊乱病（Temporomandibular joint disorders，TMD）是口腔科常见病，人群患病率高，常可引起疼痛和功能障碍等症状，导致患者产生紧张、抑郁等不良情绪。究其危险因素多而复杂，近年来人们对精神心理因素日益关注，因此，本次选择症状自评量表（SCL-90）、焦虑自评量表（SAS）、慢性疼痛等级评价方法（GCP）三种不同的心理测评方法，对TMD患者和健康人群的心理状况进行评估，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2016年1月-2017年12月于新疆医科大学第二附属医院体检中心就诊的健康青年女性160例和经颞下颌关节紊乱病研究诊断标准（Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders，RDC/TMD）诊断方法确诊为TMD的青年女性患者130例为研究对象。纳入标准：①年龄18～40岁，能充分理解问卷上每道问题的真正含义；②所有受试者自愿配合研究，能如实填写问卷内容；③经临床检查，患者所患疾病属于RDC/TMD中咀嚼肌紊乱疾病的范畴。咀嚼肌疼痛：肌源性疼痛，包括疼痛主诉及主诉相关的局部肌疼痛。主诉颌骨、颞面部、耳前区或耳内静息时或下颌功能运动时疼痛；加下述20处肌压诊有3处以上痛觉敏感，左右侧独自计数。颞肌前、中、后束，咬肌起始处，咬肌体部，咬肌终止部，下颌后区，下颌下区、翼外肌（口内）、颞肌肌键（口内）。至少一处压痛位于主诉疼痛侧；④咀嚼肌疼痛伴开口受限：咀嚼肌疼痛伴有下颌运动受限和肌僵硬感。符合咀嚼肌疼痛；加无痛开口度<4Omm；加最大被动开口度>无痛开口度5mm以上者。健康女性作为对照组（160例），年龄18～32岁，平均（26.38±3.16）岁；TMD青年女性患者为病例组（130例），年龄22～32岁，平均（26.00±3.23）岁。两组性别、年龄、学历资料等基础资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法：向受试者阐明本次调查目的，方法及意义，并告诉其参与自愿性，结果的保密性及无害性，签署知情同意书。进行SAS、SCL-90、GCP问卷调查。调查结果由专人负责统计，由受试者按照自己的近期状态选择填写，量表由受试者独立填写完成，由研究人员现场收回。

1.2.1 焦虑自评量表[1]：SAS包含20个条目，每条均为4级评分，既“没有或很少时间”、“小部分时间”、“相当多时间”和“绝大部分或全部时间”，其中15条负性词陈述时按1～4顺序评分，剩余5个用正性词陈述的条目（条目5、条目9、条目13、条目17、条目19）按照4～1反向计分。将各个条目得分相加，再用得出的粗分乘以1.25以后取其整数部分即为该受试者所得标准分。SAS标准分界值为50分，即<50分为无焦虑，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。

1.2.2 症状自评量表[2]：症状自评量表又名90项症状清单（SCL-90），含90个测验项目，每条均为五个等级，即“没有”、“很轻”、“中等”、“偏重”、“严重”；从躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、饮食睡眠、精神症状的分数反应10个方面的心理状况。SCL-90总分160分为临界值，如患者总分超过160分说明受试者可能存在某种心理障碍。

1.2.3 慢性疼痛等级评价[3]：颞下颌关节紊乱病双轴诊断中，心理轴诊断使用的是GCP方法，该量表是由7个问题组成的自评调查表。每个问题分10个等级，0表示不痛，10表示疼痛无法忍受。疼痛平均值=[（现在疼痛值+最痛值+平时疼痛值）/3]×10，由问题1～3所得；能力丧失得分平均值=[（日常能力值+社会活动值+工作活动值）/3]×10，由问题5～7所得；能力丧失分值=能力丧失天数（第4题）分值+能力丧失得分分值，见表1。

表1 能力丧失天数及能力丧失得分情况

能力丧失的天数（d） 分值（分） 能力丧失得分（分） 分值（分）

0～6 0 0～29 0

7～14 1 30～49 1

15～30 2 50～69 2

31～ 3 70～ 3

1.3 统计学分析：将各量表结果分别归类整理后在Excel中制表，使用SPSS 17.0进行资料分析。两独立样本间计量资料比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组焦虑自评量表（SAS）评分比较：病例组中70例有轻度焦虑，占比53.85%，而对照组10例有轻度焦虑，10例有中度焦虑，占12.50%。病例组焦虑者远高于对照组，且病例组SAS平均得分为（48.85±5.75）分高于对照组的（44.81±6.44）分，差异有统计学意义（t=5.568，P=0.000）。表明病例组心理焦虑状态较对照组更严重，见表2。

表2 两组焦虑情况比较 （例，%）

组别 例数 无焦虑 轻度焦虑 中度焦虑 重度焦虑 焦虑患者所占比率

病例组 130 60 70 0 0 53.85

对照组 160 140 10 10 0 12.50

2.2 两组症状自评量表（SCL-90）评分比较：病例组中有70例SCL-90总分低于160，21例处于临界值，39例高于160。其中病例组高于160的患者占30.00%，而对照组仅有21例，占13.12%。此结果表明TMD患者存在的心理障碍问题比率高于健康人群，见表3。TMD患者SCL-90量表总分为（156.00±38.36）分高于对照组总分（131.13±38.45）分，差异有统计学意义（P<0.05），表明TMD患者心理健康水平低于健康人群，从感觉、情感、思维、意识、行为直至生活习惯、人际关系、饮食睡眠等多方面來影响患者的生活工作。见表4。

表3 两组症状自评量表评分比较 [例（%）]

组别 例数 总分<160 总分=160 总分>160

病例组 130 70（53.85） 21（16.15） 39（30.00）

对照组 160 128（80.00） 11（6.88） 21（13.12）

表4 两组SCL-90总分和各因子得分比较 （分，x?±s）

项目 病例组 对照组 t值 P值

躯体化分 17.85±4.994 15.88±5.772 3.070 0.002

强迫症状 21.54±5.493 18.31±6.161 4.654 0.000

人际敏感 17.92±4.650 14.00±4.570 7.214 0.000

抑郁症状 23.00±7.174 19.19±5.610 5.078 0.000

焦虑症状 16.38±4.734 14.06±5.009 4.024 0.000

敌对症状 11.15±3.291 8.19±2.635 8.524 0.000

恐怖症状 10.62±2.881 9.00±2.724 4.894 0.000

偏执症状 10.38±3.013 8.56±2.405 5.728 0.000

饮食睡眠 11.00±3.150 10.13±3.436 2.238 0.026

精神症状 15.92±3.703 13.69±4.688 4.429 0.000

总分 156.00±38.356 131.13±38.454 5.485 0.000

2.3 两组慢性疼痛等级评价（GCP）比较：病例组疼痛平均值（10.51±8.29）分高于对照组的（3.54±9.99）分，差异有统计学意义（P<0.05）；病例组能力丧失得分平均值高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）；两组能力丧失分值均为0，差异无统计学意义（P>0.05）。表明TMD患者在疼痛感方面要高于健康者，但在能力丧失方面无影响。见表5。

表5 兩组慢性疼痛等级评价比较 （分，x?±s）

分组 例数 疼痛平均值 能力丧失得分平均值 能力丧失分值

病例组 130 10.51±8.29 4.36±7.92 0.00

对照组 160 3.54±9.99 3.13±9.85 0.00

t值 6.371 1.156 0.000

P值 0.000 0.248 1.000

3 讨论

颞下颌关节紊乱病是口腔颌面部常见病和多发病，流行病学调查显示其患病率较高，国外统计资料在28%～88%，国内赵晓敏[4]对812例新疆医科大学维、汉医学生的调查为39.5%，有地区和种族差异，但总体来说青壮年患病率较高。它不是一个单一疾病，而是一类病因尚未完全清楚而又有共同发病因素和临床主要症状的一组疾病的总称。其主要症状体征有颞下颌关节区及相应肌肉筋膜等软组织的疼痛，下颌运动异常等功能障碍、以及关节弹响等三类症状。其中咀嚼肌功能紊乱是该病的一个较为重要的临床特征，表现为咀嚼肌和/或筋膜疼痛、张口困难等，严重影响患者的身心健康。该病病因至今不明，影响因素涉及精神心理因素、免疫因素、代谢因素等多方面，目前多认为是多个因素共同作用的结果，随着医学模式的转变，精神心理因素的作用日益受到关注。

本课题组前期[5]通过建立大鼠心理应激模型观察发现，应激状态下大鼠颞下颌关节组织结构发生病理改变，并且咀嚼肌有炎性损伤及组织修复表现；关节免疫组化发现[6-7]一些与关节代谢相关的细胞因子如金属基质蛋白酶MMP-3，TGF等发生改变，并且咬肌组织中COMT含量也明显增加，证实了心理应激对TMD有影响，但作用机制仍不清楚。临床中发现TMD患者常常会出现焦虑、沮丧等心理状态，甚至会通过维持肌张力的紧张而表达出高水平的焦虑。前期[8]运用综合心理干预联合微波理疗治疗TMD，可较好改善疼痛和张口度，表明心理因素的干预有利于TMD患者临床症状的改善。也有大量证据表明沮丧和TMD的慢性疼痛密切相关互为因果[9]。本研究采用SAS、SCL-90、GCP作为精神心理状态评价量表对受试者进行评估，以探究精神心理因素与TMD咀嚼肌紊乱性疾病的关联性，为TMD与的病因诊断和治疗提供理论依据。

症状自评量表（SAS）是一种分析患者主观症状的临床工具，国外研究认为，SAS能够较好地反映有焦虑倾向的精神病求助者的主观感受，是近年来咨询门诊中了解焦虑症状的主要自评工具之一。有学者[10]将SAS应用到创伤性骨折患者的护理中，通过对其焦虑的评估，以采取针对性的个性化护理治疗，有利于临床疾病的康复。有研究发现TMD患者的SAS评定结果高于对照组，表明TMD患者的心理评估较正常者有明显的焦虑和抑郁倾向[11]。本研究通过SAS评估TMD和健康者，发现TMD患者得分明显高于健康者且差异有统计学意义。此结果与以往的研究结果一致。

SCL-90即症状自评量表，是世界上最著名的心理健康测试量表之一，是当前使用最为广泛的精神障碍和心理疾病门诊检查量表，应用于多种疾病的精神状况评估中。马绪臣等[12]在第十一届中国国际口腔设备材料展览会暨技术交流会在强调TMD双轴诊断标准的意义时，认可SCL-90在我国TMD患者中具有良好的实用性，故SCL-90在临床TMD诊断中得到了广泛应用。胡哲文等[13]采用90项症状自评量表（SCL-90）研究大学生中TMD与心理因素的关系，认为SCL-90症状自评量表对我国TMD患者具有良好的适用性。陈妹玲等[14]采用SCL-90评估TMD患者发现，TMD患者心理健康水平比无症状人群低，主要表现在躯体化、抑郁、焦虑、敌对和精神病性方面。本研究结果与陈妹玲基本一致，即TMD患者总分高于对照组，差异有统计学意义，表明TMD患者心理健康低于健康者，但本研究结果发现TMD组不仅躯体化、抑郁、焦虑、敌对和精神病性方面与对照组不同，而是所有因子均高于对照组且差异有统计学意义，每项得分的平均值均高于以往作者的研究得分。究其原因可能与本研究纳入对象集中为女性，年龄过于集中，且样本中新员工入职人员较多，可能对量表调查的认知趋于过度关注等原因。

RDC/TMD是一种双轴评估工具，用于获得临床和心理诊断。其中，轴Ⅱ理论符合生物-心理-社会健康模式，其评估的项目包括疼痛强度、慢性疼痛分级和心理变量，如抑郁、焦虑和躯体症状等[15-16]，为疼痛强度，残疾和心理不适的TMD患者提供等级量表[17]。关于轴Ⅱ中疼痛和心理状况的评估，国内学者马绪臣[12]建议对于疼痛强度及功能丧失程度以慢性疼痛分级方法即GCP评价[3]。本研究发现TMD患者仅在疼痛平均值方面对患者影响较对照组大，在能力丧失方面无明显影响。

综上，TMD患者心理健康状况低于健康者，提示精神心理因素可能是TMD病因，且二者之间互为因果。

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