胫骨横向骨搬移术治疗糖尿病足的临床效果观察

文虹杰 杨华刚 韩涛 陈仲

摘 要：目的 探讨采用胫骨横向骨搬移技术治疗糖尿病足的临床疗效。方法 采用回顾性分析，观察2015年5月～2017年11月共45例采用胫骨横向骨搬移术治疗的糖尿病足患者的创口愈合时间、患肢皮温、术后疼痛缓解等指标，分析其临床效果。结果 45例患者随访时间4～28个月，平均 14.4个月，1例因个人因素截肢，其余患足均愈合，创口平均愈合时间（10.42±1.52）周，患肢症状明显改善甚或消失。搬移骨窗均愈合良好，愈合时间 12～20周，平均（16.21±3.24）周。结论 胫骨横向骨搬移术可明显改善糖尿病足血供情况，缓解患肢疼痛等不适症状，安全有效。

关键词：胫骨横向骨搬移术；糖尿病足；手术治疗

中图分类号：R682.16 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.07.066

文章编号：1006-1959（2018）07-0184-03

Clinical Observation on the Treatment of Diabetic Foot with Transverse Tibial Bone Movement

WEN Hong-jie，YANG Hua-gang，HAN Tao，CHEN Zhong

（Department of Bone and Trauma Surgery，Second People's Hospital of Yunnan Province，Kunming 650021，Yunnan，China）

Abstract：Objective To explore the clinical effect of tibial lateral bone transfer in the treatment of diabetic foot.Methods The wound healing time，limb skin temperature and postoperative pain relief of 45 patients with diabetic foot treated with lateral tibial bone transfer from May 2015 to November 2017 were analyzed retrospectively and the clinical results were analyzed.Results 45 patients were followed up for 4 to 28 months，with an average of 14.4 months，one case had amputation due to personal factors，the rest of the affected feet healed，the average wound healing time was（10.42±1.52）weeks，and the symptoms of the affected limbs were improved or even disappeared.The bone transfer window healed well， and the healing time was 12～20 weeks，the mean time was（16.21±3.24） weeks.Conclusion Transverse bone transfer of tibia can significantly improve the blood supply of diabetic foot and relieve discomfort symptoms such as limb pain，which is safe and effective.

Key words：Transverse bone transfer of tibia；Diabetic foot；Surgical treatment

目前糖尿病足（diabetic foot，DF）是骨科和臨床科室面临的难题之一，它具有住院时间长、手术次数多、花费高、临床效果差等特点，国内外相关报道发病率大约在5%～10%，其中25%的糖尿病患者在患病过程中会出现足部溃疡或坏疽[1]。随着糖尿病发病率的增高，糖尿病足的发病率也逐年增加，传统的治疗技术如血管再通术、转流术虽有一定的疗效，但治疗效果不佳。近年来，相关的临床和动物实验研究证实：牵拉组织再生技术可促进毛细血管再生及组织再生，刺激“血管网”的形成[2-3]。随着Ilizarov的骨搬移微血管网重建技术在下肢缺血性疾病的广泛应用，为糖尿病足的治疗提供了新的方法。2015年5月～2017年11月，本科对 45例 Wagner 2～4级糖尿病足患者行 Ilizarov 微循环重建技术，获得良好疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2015年5月～2017年11月在云南省第二人民医院接受治疗45例糖尿病足患者。所有患者对手术方案及相关风险均知情同意。男23例，女22例，年龄 45～76岁，平均58.3岁。Wagner分级：2级12例，3级24例，4 级9例。足部溃疡病程：2个月内10例，2～5个月15例，5个月以上20例；所有患者足部均有溃疡或坏疽，双下肢血管彩超、CTA示主要动脉通畅。

1.2术前准备 所有纳入研究患者均在内分泌科医师的相关指导下通过胰岛素控制血糖稳定（餐后血糖<10 mmol/L，空腹血糖水平<7.8 mmol/L），改善微循环，维持内环境平衡，全身静脉应用抗生素控制感染，营养神经，足部溃疡清创，其中22例行足部清创VSD负压引流术。

1.3手术方法 患者麻醉后，在胫骨中部内侧做一长约 12～14 cm弧形切口，分离皮下组织至骨膜，用皮刀沿胫骨内侧切开骨膜，往两侧剥离，确定胫骨搬移骨窗的范围，长10 cm，宽2 cm，并于骨窗内对称位置拧入2枚2 mm搬移外固定针，然后采用3.5 mm钻头和骨凿分离骨搬移骨块，勿损伤髓腔内组织，使其形成游离的骨瓣，然后于骨窗近、远端胫骨侧分别置入2枚直径4 mm的外固定钢针，安装调整胫骨搬移外支架并拧紧，逐层缝合骨膜、皮下组织及皮肤，术口外敷料包扎。外固定架构型手术方式见图1。

1.4术后处理 对于Wagner 2-3级糖尿病足患者术中及术后 24～48 h预防性应用抗生素，对于Wagner 4级糖尿病足患者根据溃疡组织细菌培养及药敏结果应用抗生素，至血沉、PCT、白细胞接近正常，术后第7 d开始骨搬移，搬移速度1 mm/d，分4～6次完成，维持3 d后回搬，速度1 mm/d，分4～6次完成，6周后胫骨骨窗搬移回原处，维持6周后行X线片检查，拆除外固定架，治疗总时间为 12周。术后钉道护理采用75%酒精预防感染。术后严格监测控制血糖（空腹血糖水平<7.8 mmol/L，餐后血糖<10 mmol/L），对于足部溃疡创面酌情给予每日或隔日换药，同时创面换药后应用外用重组人碱性成纤维生长因子促进愈合。

1.5观察指标 指标：皮温、创面愈合情况、疼痛评估、患肢血管彩超和CTA。疼痛评估采用视觉模拟评分进行，皮温枪测量患足背中点或踇趾皮温。

1.6统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件，计量资料数据以（x±s）表示，差异比较采用配对样本t检验，P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

45 例患者均获得随访，随访时间4～30个月，平均14.4个月。患足创面均得到愈合，仅1例因患者个人原因行小腿截肢，创口愈合时间 7～16周，平均（10.42±1.52）周；患足麻木、疼痛症状消失或明显缓解，溃疡创口愈合，胫骨搬移骨窗均愈合良好，愈合时间12～20 周，平均（16.21±3.24）周；治疗后 CTA显示小腿动脉开放，侧支动脉明显增多，足背动脉增粗；动脉期静脉显示，提示血流加快、血液循环得到显著改善。术后胫骨搬移术口及针道口无明显并发症，仅1例钉道出现淡黄色渗出，经换药后症状控制。创面及CTA愈合情况见图 2。患足疼痛、皮温评分与术前比较，差异具有统计学意义（P<0.05），与健侧足比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表 1。

3 讨论

糖尿病足的处理仍然是一个重大的治疗挑战。疼痛、感染、住院、和截肢将不断困扰着慢性糖尿病溃疡患者。对于患者及其家庭乃至整个社会造成了巨大的经济和社会心理负担。目前对糖尿病足的分级多采用Wagner分级[4]：0级：有发生足溃疡危险的足，皮肤无开放性病灶。1级：表面有溃疡，临床上无感染。2级：较深的溃疡感染病灶，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染。3级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿。4级：骨质缺损，部分趾、足坏疽。5级：足的大部或全部坏疽。

目前治疗糖尿病足的方法有很多，基本的治疗手段有[5]：伤口清洗及清创、抗感染、敷料、负压、高压氧疗法、血小板衍生生长因子。新兴的治疗手段有：超声治疗、电刺激、体外冲击波疗法、干细胞治疗、烧伤皮肤再生医疗技术、生物清创、脱水羊膜/绒毛膜（d HACM）等，这些治疗方法都存在一定局限性，目前横向骨搬运给糖尿病足的治疗带来了新的希望，其基本原理是张力-应力法则（LTS），它是前苏联专家Ilizarov 创立的肢体再生与功能重建的理论。Beamer B等研究表明[6]，骨折后骨折断端血肿中富含丰富的血管内皮生长因子，可促进血管再生以及重建血运。胫骨横向骨搬运术制造的微损伤，通过牵拉组织引起血管再生、成骨的理论，从而重建血运，改善肢体缺血。本研究患者术后末次随访时病足缺血性疼痛明显缓解，溃疡坏死创面愈合，患肢皮温明显改善。其中1例因血糖控制不佳出现严重脓毒血症及肾功能衰竭而行小腿截肢，其余患者术后通过下肢血管CTA证实局部有丰富的新生微血管网形成，缺血组织的微循环得到有效重建。本研究也存在一些不足：①样本量不够；②为回顾性研究；③某些干扰因素未能排除，如患者的年龄及内科疾病等因素。横向骨搬运技术具有独特的优势，并发症少、创伤小、恢复快及安全性高，治疗糖尿病足临床效果明显，可明显降低截肢率，显著改善患者生活质量。

4 展望

糖尿病足是糖尿病的重要临床组成部分，它的预防和治疗的各个方面都有完善的空间。应该本着预防为主，防治结合，采用内外科多学科的力量综合治疗的治疗原则。而作为外科手段的治疗方法之一-横向骨搬运具有较高的安全性和有效性，值得临床推广和应用，其具体作用机制还需进一步的临床和基础研究，其围手术期处理的细节及手术的具体操作步骤也需要临床的大量实践和多中心的循证数据支持。本中心的手术操作步骤跟其他某些医院的有一定的差异，较多细节问题尚需进一步探讨，如骨窗的大小、位置、开始搬运的时间、搬运的时间长度、反复搬运的次数、回搬间隔时间、搬运的速度、每天调整的频次、搬运途中护理的要点、监测评估指标等问题均需要进一步的临床和基础研究，从而制定出一套最佳的治疗方案，为广大糖尿病足患者真正带来福音。

参考文献：

[1]Ziegler-Graham K，Mac Kenzie EJ，Ephraim PL，et al.Estimating the prevalence of limb loss in the United States：2005-2050[J].Arch Phys Med Rehabil，2008，89（3）：422-429.

[2]Ilizarov GA.The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues.Part I.The innuence of stability of fixation and softtissue preservation[J].Clin Orthop，1989，238（238）：249-281.

[3]Ilizarov GA.The tension-stress effect on the genesis and gmwth of tissues.Part Ⅱ.The innuence of the rate and f Iequency of distraction[J].Clin Orthop，1989，239（239）：263-285.

[4]Jr WF.The dysvascular foot：a system for diagnosis and treatment[J].Foot Ankle，1981，2（2）：64-122.

[5]趙青松，赵楠，夏楠，等.糖尿病足治疗新进展[J].现代生物医学进展，2014，14（28）：5595-5598.

[6]Beamer B，Hettrich C，Lane J.Vascular endothelial growth factor：an essential component of angriogenesis and fracture healing[J].HSS J，2010，6（1）：85-94.

收稿日期：2017-12-6；修回日期：2017-12-28

编辑/成森