双心医学的研究进展

张发艳

摘 要：双心医学是一門相对年轻的医学科学，又称为心理心脏病学或行为心脏病学，是随着“生物-心理-社会”医学模式逐渐被人们认同而逐渐发展起来的医学科学。从其被提出发展至今，虽然取得不错的成就，使心血管疾病合并心理精神疾病的诊断治疗有了大的进步，但目前双心疾病发病率较高，诊断治疗率相对较低，学科发展仍有很多困难和瓶颈。中国与国外相比，具有中医诊治的特色和优势。

关键词：双心医学；双心疾病；综合治疗；中医治疗

中图分类号：R541 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.016

文章编号：1006-1959（2018）06-0048-03

Research Progress of Double Heart Medicine

ZHANG Fa-yan

（Department of Cardiology，Affiliated Hospital，Tianjin Research Institute of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300120，China）

Abstract：Double heart medicine is a relatively young medical science，also known as psychocardiology or behavioral cardiology.It is a medical science that has gradually developed with the recognition of the"biological-psychological-social"medical model.Since it was proposed and developed，although it has made great achievements，it has made great progress in the diagnosis and treatment of cardiovascular diseases and mental illnesses.However，the incidence of bi-cardiac diseases is high，the diagnostic and therapeutic rate is relatively low，and the development of disciplines is still.There are many difficulties and bottlenecks.Compared with foreign countries，China has the characteristics and advantages of Chinese medicine diagnosis and treatment.

Key words：Double heart medicine；Double heart disease；Comprehensive treatment；Chinese medicine treatment

随着生活节奏加快和社会压力加大，心身疾病逐渐显现，生物-心理-社会医学模式逐渐被人们认识和接受。越来越多的研究表明，三大心理社会因素：抑郁症、社会孤立和异常情绪与心血管疾病的发生发展关系密切[1]，心理社会因素及其干预治疗越来越受到重视。双心医学又称为心理心脏病学或行为心脏病学，是研究和处理与心脏疾病相关的情绪、社会环境及行为问题的科学，目的是从生物-心理-社会医学模式出发，从身体、心理、社会的整体上防治心脏心理类疾病的学科体系。本文就双心医学的研究进展作一简要综述。

1 双心医学的流行病学研究

随着双心医学逐步被人们认识，双心疾病的流行病研究也有大的进展。2004年，一项Meta分析发现，排除其他干扰相后，抑郁症的人群发生冠心病的概率是没有患抑郁症人群的1.5～2.0倍，同时，在冠心病患者中，合并有抑郁症的，远期发生心血管事件风险是未合并者的2.0～2.5倍[2]。除了抑郁和冠心病关系密切，有研究显示焦虑和冠心病心肌梗死关系密切，Janszky等[3]对49321名年轻瑞典男性随访37年后发现，焦虑作为冠心病的独立危险因素可用于预测冠状动脉事件的发生，冠心病和急性心肌梗死的相对危险度分别为2.17（95%CI：1.28～3.67）和2.51（95%CI：1.38～4.55）。提示焦虑是冠心病发病和死亡的重要危险因素。Rutledge T等[4]经Meta分析显示，抑郁在心力衰竭患者中的发生率高达21.5%。

在中国，双心疾病识别率和治疗率均较低，而有效防治措施更少，这与心脏科医师目前对双心医学认识不足有关，另外，身体疾病和心理疾病之间的分辨有一定困难，有时心脏疾病和心理疾病之间的关系密切，症状有时难以界定，对于内科医生有一定困难。而相关研究表明，中国城市中心血管病伴发抑郁和焦虑率很高，分别达到22.8%和70.9%，且女性较男性发病率高，而心内科医生对抑郁及焦虑患者诊断率却很低，只有3.7%和24%[5]。所以双心疾病实际患病率可能更高。梁雪梅[6]探讨社区老年常见心脏疾病与抑郁症状共患情况，采用横断面调查法，应用流调研究方法，用抑郁量表（CES-D）调查771名社区老年门诊及住院患者的抑郁症状，结果显示心血管疾病，其中不包括高血压病，总患病率仍达到 22.7%，其中冠心病为20.5%，心绞痛为10.9%，而高血压病患病率为49.3%，抑郁症状在所有心血管疾病患者中的发生率是20.9%，伴心血管疾病老年人的抑郁症状发生率为33.1%，高于无心血管疾病者的18.3%，有冠心病者的抑郁症状发生率为34.8%，高于无冠心病者的18.3%，有心绞痛疾病患者的抑郁症状发生率为34.5%，高于无心绞痛疾病者的20.1%，有高血压患者的抑郁症状发生率为25.0%，高于无高血压者的18.4%。表明社区老年人心血管疾病的罹患率高，在心血管疾病患者中合并心理及精神疾病发病率较高，进一步说明重视双心疾病的必要性及急迫性。

2 中国传统医学對双心疾病的认识

中国传统医学的核心是天地人合一的整体观念和辨证论治，早在《黄帝内经》中即论述了精神因素影响身体健康的概念，如《素问·灵兰秘典论》说：“心者，君主之官也，神明出焉”，指心有主司精神、意识、思维、情志等心理活动的功能。同时，中医认为情志所伤是“双心病”产生的主要原因，“怒则气上、喜则气缓、悲则气消、思则气结、恐则气下、惊则气乱”，而五志唯心所使也，“主明则下安，主不明则十二官危”，即气机疏泄失常是心身疾病产生的主要病机，而心脏与心身疾病关系最为密切，这与西医所讲的精神疾患会影响人体的内分泌，从而增加某种疾病的发病率，而身体的疾病同时也能影响人的精神活动是的观点相一致。华佗的《青囊秘录》指出“善医者先医其心，而后医其身，其次则医其病”。所以，中医文献中虽然没有“双心疾病”的相关概念，但其症状及病机在“胸痹”“心悸”“郁证”“脏燥”等章节中完全反映出来，如神疲乏力、精神萎靡、失眠多梦、悸烦不宁、寐少梦多、惊惕不安、胡言乱语、哭笑无常等异常表现，均和五脏及五志密切关联，且和肝、心、脾关系密切[7-9]。

3 双心疾病临床诊断和评价研究

国内外对双心疾病的诊断和评价，目前仍有较大困难，很多患有心理疾病的心脏病患者由于漏诊而不能及时治疗，其中一部分是因为医生不太愿意关注冠心病患者的心理问题，他们觉得突发的心脏事件对患者心理影响是正常的，而当心脏疾病缓解，心理疾病自然会好，这确实有一部分会如愿以偿，但有很多病例的心理问题有可能在心脏疾病发生前就有，或是发生后持续存在，它将导致更高的死亡率和发病率[10]。目前，心血管医生要求至少能够识别出患者的精神心理问题，然后可以请精神科医生会诊，通过半定式访谈、定式访谈、他评焦虑抑郁量表、自评焦虑抑郁量表等来协助诊断和评价。心血管科可用患者自评焦虑抑郁量表对患者进行自评，自评焦虑抑郁筛查量表国外开发的较多，包括焦虑自评量表（SAS）、BECK焦虑抑郁量表、患者健康问卷-2（PHQ-2）、患者健康问卷抑郁量表-9（PHQ-9）等，这些量表并不是专门针对心血管疾病患者制定，无论是量表还是筛查问题，都不能对患者的心理问题给予明确诊断，但医生可以根据量表提供的抑郁焦虑严重程度给予不同的治疗，轻度患者可由心血管科医生对患者进行一些药物或非药物治疗，中度患者请双心医生或精神科会诊，重度患者转诊精神科。因此，双心医学发展，是否应该培养“双心疾病”医生，他们应该将精神心理健康等同于高血压、高脂血症等冠心病危险因素，作为心血管疾病整体防治体系的一部分。

4 双心疾病的治疗

随着人们对双心医学的研究深入，对双心疾病的治疗方案亦不断创新，目前包括抗抑郁药物治疗、认知行为矫正、体育锻炼、音乐疗法等双向医学综合治疗以及体现中医特色的中医药治疗等，均取得满意疗效。

4.1双心医学模式综合治疗 舍曲林和西肽普兰是冠心病合并抑郁的一线抗抑郁药物，副作用少，对心脏病影响相对较小，刘园园等[11]应用心理、行为、放松及舍曲林50 mg口服（合并重度抑郁者）治疗心衰合并抑郁患者，显示治疗组PHQ-9评分显著降低，且治疗3个月后LVEF、BNP、CRP改善情况明显优于常规组。显示双心医学模式可在治疗慢性心衰的同时缓解患者的心理问题，缓解抑郁情绪，达到心血管和心理双重治疗，改善患者预后， 促进康复。靳秀芝等[12]用盐酸帕罗西汀20 mg口服，1次/次，探讨双心医学模式在冠心病、高血压病合并抑郁患者中的应用，将心血管内科住院的冠心病、高血压病患者345例，采用Zung抑郁自评量表（SDS）对其中91例伴发抑郁症状作为研究对象，包括冠心病患者66例，高血压病患者25例，随机分为观察组及对照组，观察组46例（其中冠心病33例，高血压病13例），对照组45例（其中冠心病33例，高血压病12例），治疗前后观察组对照组患者的临床疗效及BNP 、LVEF 、 SDS 评分均有改善，且观察组改善情况优于对照组（P<0.05）。而排除药物作用，双心医学模式的非药物治疗或护理与传统医学模式相比，对一般冠心病或危重症患者，均表现出良好的优势[13，14]。

4.2中医药治疗研究 祖国传统医学是在阴阳五行和天人合一等哲学思想指导下的经验医学，其核心是整体观念下的辨证论治，所以中医药最注重从调神、调气、调气血阴阳等整体治疗[15]，重视五脏生克影响，并制定个体化治疗，均取得不错疗效。如武成教授运用短程心理疗法结合中药治疗“双心病”，取得了较好疗效，明显改善了患者的生活质量[16]。邓悦教授用养心汤加减治疗双心疾病[17]，王涛等拟舒肝镇心汤治疗双心疾病，取得确切的疗效[18]，陈艳娟等[19]用疏肝解郁、活血通络法治疗伴焦虑抑郁症状的冠心病心绞痛患者等均有确切疗效。而双心疾病从中西医结合分析病机，则五脏与脑髓互相影响，袁卓等认为是由于心络受损，因虚而滞，主要可分为络气郁滞，痰浊闭阻，瘀血组络，络虚不荣四种情况，可导致清窍蒙蔽，脑髓失养，神机失用，出现精神和情志的异常，非常符合心脾两虚证临床表现，故中医临床常拟健脾调心，化痰通滞为治则，达到益气补血，健脾养心，安神定志的作用，既能调节情绪，又能缓解心脏不适症状。而中西医配合治疗亦可取得不错疗效，吴铭[20]探讨心血管疾病合并焦虑症的中西医治疗，对心血管疾病合并焦虑综合征分为三组，治疗组采用劳拉西泮配合中药逍遥丸口服，西药组单独使用劳拉西泮，中药组单独使用中药逍遥丸，三组疗程均为4周，结束治疗后观察及记录疗效，结果治疗组有效率为100.0%，中药组为 63.2%，西药组 68.4%，治疗组与中药组、西药组比较，差异有统计学意义（P<0.05），三组患者的焦虑症状比较差异有统计学意义。中西药联合治疗双心疾病具有很好临床疗效，中西药可能有优势互补作用，值得进一步研究推广。

5 问题与展望

双心医学是一个相对年轻的科学，随着时代进步和“生物-心理-社会”医学模式逐渐被人们认同，而逐渐发展起来的医学科学。从其起始至今已经起得可喜的成就，但其发展仍有许多瓶颈和困难，例如对于双心疾病的筛查、治疗存在争议，如何确立双心医生的系统培训模式等，所以双心医学学科建设任重而道远。中医药治疗双心疾病具有相对优势，值得继承和发扬。目前，在我国，中医具有整体优势，中西医结合诊治双心疾病仍具有不可替代的作用。

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收稿日期：2018-1-23；修回日期：2018-1-31

编辑/王朵梅