食管癌微创手术与机器人手术的研究

汪兵 杜铭

摘 要：食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，手术切除仍然是目前最主要的治疗方式。食管切除是一项复杂且耗时的工程，有着较高术后并发症率及死亡率，微创技术的发展在很大程度上提高手术的安全性和有效性。达芬奇机器人在食管切除手术中的应用尚有很多争议，但已有研究证实机器人辅助食管切除在短期疗效方面与传统微创手术相当，虽然难以阐述其直接对患者的临床益处，但对外科医生而言，它让整个手术过程的轻松，能潜移默化地缓解长期工作所带来的慢性创伤。总之，机器人辅助食管癌根治术是安全可行的，但目前关于机器食管的资料有限，缺乏随机对照试验来证明其真正的优势。

关键词：食管癌；微创手术；机器人手术

中图分类号：R735.1；R-1 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.012

文章编号：1006-1959（2018）06-0034-05

Study on Minimally Invasive Surgery and Robotic Surgery for Esophageal Carcinoma

WANG Bing，DU Ming

（Department of Chest and Cardiac Surgery，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

Abstract：Esophageal cancer is a common malignant tumor of digestive tract in China.Surgical resection is still the most important treatment method.Esophageal resection is a complicated and time-consuming project with high postoperative complications and mortality.The development of minimally invasive technology has greatly improved the safety and effectiveness of surgery.The application of Leonardo da Vinci robot in esophagectomy is controversial.But some studies have shown that robot-assisted esophagectomy is comparable to traditional minimally invasive surgery in the short term.Although it is difficult to explain its direct clinical benefits to patients，it makes the whole procedure easier for surgeons.Robot-assisted radical resection of esophageal cancer is safe and feasible，but the current data on robotic esophagus are limited and lack of randomized controlled trials to prove its true advantages.

Key words：Cancer of the esophagus；Minimally invasive surgery；Robotic surgery

食管癌（esophageal carcinoma）是我國常见的恶性肿瘤之一，外科手术是食管癌治愈率最高的手段，同时也是缓解吞咽困难的最佳方法。在90年代初，世界各地的外科医生开始研究食管微创切除（minimally invasive esophagectomy， MIE），并寻找降低并发症的方法[1]，应用腔镜或小切口代替传统的开放手术。1993年Orringer报道了经膈肌裂孔食管切除（Transhiatal esophagectomy，THE）及颈部食管胃吻合术[2]， DePaula等在1995年将腹腔镜应用于THE中的腹腔操作[3]，1999年Watson[4]及Nguyen[5] 提出胸腹腔镜联合下食管切除术。微创技术的进展提高了手术的安全性及有效性，但有研究表明其应用率并不高[6]，我国学者在食管癌的微创手术治疗上也达成一定共识[7]，本文就食管癌微创手术治疗以及机器人的应用现状进行综述。

1 MIE与传统手术的对比研究现状

食管癌术后并发症发生率受到不同外科手术技术的影响，但现在主流观点认为微创手术可以减少其发生率以及围手术期死亡率，除此之外，微创食管癌术后患者在生活质量、身体机能、以及疼痛方面可以获得更好的临床结局[8]。

早在2009年，荷兰的Verhage等系统分析了食管癌微创手术治疗的10个病例对照研究和一个系统评价（包括经膈肌裂孔、胸腹腔镜以及机器人辅助食管切除术式）。总的MIE数据显示在减少术中出血量、总住院天数和ICU监护天数具有明显优势 ，总并发症率为开放式食管切除（60.4%）高于MIE（ 43.8%）， MIE组平均淋巴结清扫数目较高（23.8比20.2）[9]。

2013年，王晓骏等的一篇荟萃分析中[10]，检索了国内外14个病例对照研究，发现MIE与开放手术（open esophagectomy，OE）组相比， 在术中出血量、术后住院天数及呼吸系统总体并发症上占有明显优势，两组间的差异有统计学意义，在淋巴结清扫方面，MIE与可以达到开放手术的效果，由于随访时间较短，尚无法比较两组患者术后生存时间及生存质量。

2016年，郭卫刚等[11]纳入13项胸腹腔镜与传统食管癌手术的病例对照研究进行分析，发现胸腹腔镜食管癌术后患者伤口感染率、肺部并发症及术中出血量较低，在远期疗效方面，微创术式并不能提高食管癌术后2年或者5年生存率。在手术操作方面，国内多个学者认为，MIE不仅可以进行更好的淋巴结清扫，而且可以降低喉返神经损伤的发生率，得因于MIE能够精细的显示神经、脉管等结构，找到特定的筋膜间隙，进而在血管鞘内进行淋巴结清扫，具有良好的解剖层次感[12-15]。

Sihag等[16] 认为MIE手术时间更长，并且再次手术率更高，这种结论可能反映了微创食管癌手术学习曲线的问题。事实上，Osugi等人在他从2002年的经验中已经确定，掌握胸腔镜食管切除术的基本技能的学习曲线大概是17例，完成34例MIE手术后可获得开放式食管切除术获得相似或更好的术后结果[17]。陈焕文等[18]在2012年胸腹腔镜食管癌根治术学习曲线研究中得出结论，具备一定胸腔镜手术操作经验的无胸腹腔食管癌切除经验医师完成胸、腹腔镜食管癌切除术的学习曲线大约为20例，许建功等[19]也得出相似结论。

2机器人辅助下食管切除术

2.1手术方式 达芬奇机器人辅助下的微创食管切除术相对较新颖，相对于传统腔镜2D视野的局限性，达芬奇机器人具有放大的3D视野，“内手腕”器械的应用、震颤过滤和适合人体工程学的手术操作环境可以有助于诸如食管癌根治术等复杂的外科手术的顺利完成。现阶段RAMIE的手术模式是建立在常规胸腹腔镜手术流程的基础上，将机器人应用于胸部及腹部手术流程，包括经右胸-腹-颈部食管切除（McKeown procedure）、经右胸、上腹路径胸腔内食管胃吻合（Ivor-Lewis procedure）以及经膈肌裂孔食管切除术（transhiatal esophagectomy，THE）。

2003年Horgan等[20]首先报道了机器人辅助下经膈肌裂孔食管切除术（robotic assisted transhiatal esophagectomy，RATE），自從第一次报道以来，机器人辅助食管切除术得到了越来越广泛的接受和广泛的共识。在早期，各种手术模式常常是混杂在一起的，达芬奇机器人在食管切除手术中的应用往往单一，仅应用在胸部食管游离及淋巴结清扫中，腹部的程序通常采用经典的腹腔镜方法进行。Giulianotti[21]等在2003年报道了5例RAMIME的个人经验，胸部应用达芬奇机器人进行操作，腹腔管胃的制作采用传统腹腔镜，颈部食管胃的吻合采用小切口，Kernstine等[22]在2004年首次报道了1例全机器人辅助下食管切除术（McKeown术式），手术历时约660 min，术中出血900 ml，术后住院时间8 d，原因可能与手术程序尚未成熟有关，国外较多的专家致力于研究RAMIE，包括手术切口的设计、流程的优化以避免机械臂之间的碰撞，让手术顺利的进行，不同的学者在手术切口设计上面有个人独到的见解。

2.2学习曲线 与传统胸腹腔镜比较，机器人具有独特的3D视野以及控制机械臂的操作平台，具有良好的胸腹腔镜基础的外科医师能很快适应RAMIE。在2013年，De la Fuente等[23]报道了50例Ivor-Lewis RAMIE病例，其中约半数接受了全机器人Ivor Lewis手术，其余的患者接受胸腔机器人辅助，而腹腔手术继续使用标准腹腔镜，使用圆形吻合器进行吻合，所报道的手术结果良好，出现吻合口瘘1例，无围手术期死亡患者。同年Hernandez 等[24]确定了RAMIE手术的学习曲线，报告在完成20例RAMIE后平均手术时间从514 min缩短到397 min。在国内也有文献报道经过20例左右的学习曲线后，术者可熟练掌握胸部机器人手术操作和纵隔淋巴结清扫，尤其是对双侧喉返神经链淋巴结的清扫效果可获得明显改善[25]。谭子辉等[26]于2016年报道了15例机器人辅助食管癌根治术的疗效，其将机器人应用于胸部及腹部，在颈部行食管胃吻合，近期疗效满意。早期的RAMIE病例报告证实了机器人辅助食管切除术安全性及可行性[27-29]。如今，机器人辅助下的食管癌根治术的McKeown术式和Ivor-Lewis术式在大多数情况下取代了经膈肌裂孔路径（RATE），对于认为病情严重不能进行单肺通气的危重病人，可选择行RATE[30]。

2.3关于RAMIE的对比研究现状 目前暂时没有一项随机对照试验来评估使用RAMIE与开放食管切除术结果的真实情况，van der Sluis等在2012年开始了ROBOT试验[31]，纳入了112例可切除的T1-4N0-3M0胸内食管癌患者。56名患者将进行RALE食管切除术，56名患者开放的三切口手术，比较并发症的发生率（围手术期失血量，术后并发症，生活质量评分），其次比较ICU住院天数，术后住院天数，30～60 d死亡率和R0切除率。该研究于2012年1月开始，随访时间为5年。短期结果将在最后一名随机患者出院后进行分析和公布。应该如我们所预期，RAMIE在住院时间、并发症率以及R0切除率等方面有更好的临床结局。

2016年，Yerokun等人做了一项调查分析，纳入了4266例T1-3N0-3M0食管癌患者，包括开放手术2958例、常规MIE手术1077例和231例RAMIE，结果显示接受标准微创或RAMIE的患者住院时间较短，淋巴结清扫数目高于接受开放手术的患者，但在切缘受累及3年生存率方面无显著差异[32]，由此认为，RAMIE相对与传统开放手术，与标准微创类似，在清扫淋巴结以及缩短住院时间更有优势。

得利于灵活稳定的手腕式器械以及放大的3D视野，机器人手术可以进行更加精细解剖操作。在van der Sluis等人的一项前瞻性研究中，108例可切除的食管癌患者在2007～2011年接受了RAMIE手术，平均随访58个月。结果RAMIE患者 R0切除率高（95%），并且可以进行充分的淋巴结清扫，其中位数为26个[33]。

迄今為止，已有一些RAMIE和传统MIE之间的比较研究， Weksler等人[34]研究结果显示两组患者的术后并发症发生率，住院时间和清扫淋巴结数量相当，认为RAMIE并无明显优势。而Okamura[35]等人提出了解剖因素对MIE胸腔手术难度的影响，上纵隔的狭窄程度是影响胸腔手术难度的重要因素，在传统开放手术或者胸腔镜手术中胸廓入口通常是通常很难达到的部位，在此区域进行食管的游离以及喉返神经链淋巴结的清扫较困难，而机器人系统的优势在这个区域可以得到充分的发挥而没有限制，潜在的为患者提供更多的治愈机会。根据韩国Park等的经验[36]，RAMIE在双侧喉返神经链淋巴结的清扫过程非常便利，在连续114例RAMIE中，均行双侧喉返神经淋巴结的清扫以及于颈部行食管胃吻合，喉返神经淋巴结清扫的平均数量是9.7±0.7，最常见的并发症是喉返神经麻痹（26.3%），其次是吻合口瘘（14.9%）、肺部并发症（9.6%），90天内死亡患者有3人（2.5%）。

2.4手工吻合在RAMIE中的应用 在传统的胸腹腔镜食管癌手术中，胸腔内食管胃的吻合一直是个难点，即使是非常熟练的外科医生，利用传统的胸腔镜在胸内行胃食管的吻合相当具有难度，对主刀医师水平要求极高。因传统的腔镜在缝合操作上角度受限、费时，胸腔内食管胃采用手工吻合很难完成，目前基本采用机械吻合，手工吻合基本罕见。但在RAMIE中，“内手腕”器械的使用、更高清3D视觉以及震颤过滤使胸内食管胃手工吻合成为可能并且更容易完成。

在近期的一个回顾性研究中，Cerfolio等[37]总结了从2011～2015年85例机器人辅助下食管切除（Ivor-Lewis术式）的个人经验，手术总并发症率较高为36.4%和总体手术死亡率为10.6%（9/85），因机器人辅助下手工胸内吻合较便利，故早期吻合方式选择手工吻合，后来采用直线切割吻合器后，手术并发症下降明显，另外强调需在术前对患者的营养状况及心肺功能做全面的评估，尤其是新辅助放化疗的患者。另外Bongiolatti等[38]分享了RAMIE中的胸内食管胃吻合技术，胸内行食管胃的手工吻合，并未导致手术时间的延长，术后并未增加吻合口瘘以及吻合口狭窄的风险。

3结论

食管癌的手术治疗是一项复杂且耗时的工程，有着较高术后并发症率及死亡率。为了提高手术的安全性和有效性，微创手术在外科中的应用越来越普及。在过去的二十年里，有大量的文献证明了MIE的安全性及有效性。达芬奇机器人在食管切除手术中的应用尚有很多争议，虽然难以阐述其直接对患者的临床益处，但对外科医生而言，它让整个手术过程的轻松，并且潜移默化地缓解长期工作所带来的慢性创伤和损害。

目前的研究已证实RAMIE安全可行，能做到完整的肿瘤切除以及系统的淋巴结清扫，近期疗效满意，但有些问题值得我们去考虑：①将机器人辅助食管癌手术流程规范化是一项重大的挑战，目前大部分关于机器人辅助食管癌的报告大都使用混合技术，将机器人仅用于部分手术程序，其余程序仍采用常规微创技术，因此很难比较各种研究的结果；②切口的设计尚无统一的标准，如何设计腔镜孔使手术更加便利，同时能避免机械臂之间的碰撞，显的尤为重要；③目前尚无金标准术式，胸外科医生需根据患者情况做出适当选择。总的来说，机器人辅助食管癌根治术是安全可行的，但目前有限的关于RAMIE的资料以及和随机对照试验的缺乏导致其真正的优势尚未被证明。尽管机器人存在局限性及缺陷，但毫无疑问，其必将是未来重点发展的方向。

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收稿日期：2018-1-22；修回日期：2018-3-1

編辑/李桦