供卵者BMI影响受卵IVF/ICSI-ET妊娠结局

柯慧，颜礼征

(1. 海南医学院第一附属医院生殖中心，海口 570102；2. 海南医学院临床学院，海口 571199)

受卵体外受精-胚胎移植(IVF-ET)主要运用于卵巢功能衰退的女性不孕患者，以及女方是严重的遗传性疾病携带者或患者等情况，许多文献已证实该方法的有效性[1-2]。目前，我国仍在等待卵母细胞的女性不孕患者有很多，然而由于卵源十分有限，仅有少数患者能够获得卵母细胞，且等待卵母细胞的时间很长。若想提高受卵者的妊娠率，就必须清楚了解哪些因素会影响受卵IVF/ICSI-ET的临床妊娠结局。影响受卵者IVF/ICSI-ET妊娠结局的因素应该是多方面的，可能包括卵母细胞捐赠者的年龄、受卵者获得卵母细胞的数量和受卵者的内膜容受性等等。卵母细胞捐赠者的年龄是目前公认的显著影响受卵者妊娠结局的因素，因为随着女性年龄的增加，卵母细胞质量会逐渐下降。最近，有研究发现供卵者和受卵者的肥胖程度也会影响受卵者IVF/ICSI-ET的妊娠结局[3-7]。本研究的目的是探讨受卵者IVF/ICSI-ET临床妊娠的影响因素。

资料与方法

一、研究对象

选择海南医学院第一附属医院生殖中心2010年1月至2015年12月期间450个符合标准的受卵IVF/ICSI-ET周期。本研究经医院伦理委员会审核通过，供卵者和受卵者均签署知情同意书。

供卵者的纳入标准：(1)须符合我国大陆IVF-ET的适应证，没有禁忌证；(2)IVF/ICSI周期中成熟卵母细胞须获得20个以上；(3)年龄在20～35岁之间；(4)染色体检查正常；(5)身体健康，无畸形体征，无感染性和传染性疾病，无遗传病史和遗传病家族史，无任何具有明确遗传倾向的疾病，无任何将来的后代发生严重畸形的可能。

受卵者的纳入标准：(1)丧失产生卵母细胞的能力；(2)女方是严重的遗传性疾病携带者或患者；(3)具有明显的影响卵母细胞数量和质量的因素。排除标准：(1)男女任何一方患有严重的精神疾患、泌尿生殖系统急性感染、性传播疾病；(2)男方患有《母婴保健法》规定的不宜生育的、目前无法进行胚胎植入前遗传学诊断的遗传性疾病；(3)任何一方具有吸毒等严重不良嗜好，任何一方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期；(4)女方子宫不具备妊娠功能或严重躯体疾病不能承受妊娠。受卵者需具备良好的健康状况，对于45岁以上的受卵者，应该先评估身体健康状况是否耐受妊娠。此外，本研究排除有子宫解剖结构异常、子宫腺肌症的受卵者。

二、方法

1. 分组：记录所有纳入患者的一般资料，包括年龄、体重指数(BMI)、受卵原因等，将所纳入的研究对象根据供卵者年龄不同，分为≤25岁组、26～30岁组、31～35岁组；根据供卵者BMI不同，分为BMI 18.4～21.3 kg/m2组、21.4～24.2 kg/m2组、24.3～26.5 kg/m2组；根据受卵者年龄不同，分为≤35岁组、36～39岁组、≥40岁组；根据受卵者BMI不同，分为BMI 17.2～21.7 kg/m2组、21.8～24.5 kg/m2组、24.6～29.3 kg/m2组；根据受卵者子宫内膜B超检查影像特征不同，分为A型组(B超提示内膜三线征)、B型组(B超提示不典型三线征)、C型组(B超提示稍强回声)；根据受卵原因不同，分为高龄卵巢功能衰退组、卵巢早衰组、女方遗传性疾病组和其他组；根据授精方式不同分为IVF组和ICSI组。

2.卵母细胞捐赠：同期在我院行IVF/ICSI-ET的不孕患者，采用常规黄体期长方案进行促排卵，待卵泡成熟日注射重组HCG(艾泽，默克雪兰诺，德国)250 μg或HCG(珠海丽珠制药)6 000～10 000 U，隔日行阴道超声引导下穿刺取卵术。若获得成熟卵母细胞20个以上，供卵者可自愿捐出3～6个卵母细胞赠予1～2名受卵者，每受卵周期获得3个捐赠的卵母细胞。供受双方都要充分知情，遵从自愿、互盲、保密的原则。为保护供卵者利益，供卵者周期成熟卵母细胞必须获得20个以上，并保留至少15个卵母细胞，最多只能捐赠给5名妇女。

3.受卵IVF/ICSI：获得赠卵当日，受卵者丈夫取精，与捐赠的卵母细胞进行受精，根据情况选择体外授精的方式，常规IVF或ICSI，培养72 h后将得到的胚胎进行玻璃化冷冻保存。接受赠卵形成的胚胎必须冻存6个月以上，待供卵者接受人类免疫缺陷病毒(HIV)的复查后才能移植。

4. 受卵者的解冻胚胎移植：排卵功能正常的受卵者可选择自然周期或激素替代周期准备内膜，无排卵的受卵者应选择激素替代周期准备内膜。自然周期：月经第10天开始B超监测卵泡发育和内膜情况，待自然排卵后口服黄体酮胶囊(益玛欣，浙江仙琚制药)100 mg/d或地屈孕酮片(达芙通，雅培，荷兰)20 mg/d维持黄体。激素替代周期：月经周期第3天开始口服戊酸雌二醇(补佳乐，拜耳，德国)4～6 mg/d，月经周期第10天开始B超监测内膜情况，根据内膜生长情况调整补佳乐剂量。用药时间至少10 d，当内膜≥7 mm且E21 100 pmol/L时，当日加用孕激素转化内膜，方法包括使用黄体酮阴道凝胶(雪诺酮，默克雪兰诺，德国)90 mg/d、肌注黄体酮(浙江仙琚制药)60 mg/d或口服益玛欣300 mg/d，3 d后解冻胚胎行移植术，移植后按原剂量继续用药。胚胎移植后14 d判断是否妊娠，阴性者隔日复查，如果妊娠则继续给予黄体支持，2周后行B超检查以判断是否为临床妊娠，若临床妊娠且排除宫外孕者继续黄体支持至妊娠10～12周。

5. 妊娠判断：(1)生化妊娠：移植后14 d测尿HCG阳性，血β-HCG≥25 U/L；(2)临床妊娠：移植后30 d B超观察到至少1个孕囊并有胎心搏动。受卵临床妊娠率为每受卵周期的累积临床妊娠率(每受卵周期获得3个赠卵)。

三、统计学分析

结 果

一、供卵者和受卵者的基本情况

本研究纳入450个符合标准的受卵IVF/ICSI-ET周期，其中有186个周期获得临床妊娠，临床妊娠率为41.3%(186/450)。受卵IVF/ICSI-ET周期中供卵者和受卵者的基本情况，如年龄、BMI、基础窦卵泡数(AFC)等详见表1。

二、不同组别的临床妊娠结局

将这些受卵IVF/ICSI-ET周期根据供卵者年龄、供卵者BMI水平、受卵者年龄、受卵者BMI水平、受卵者内膜类型和授精方式进行分组，各分组的临床妊娠率详见表2。

表1 供卵者和受卵者的基本情况[(-±s)，n=450]

表2 受卵IVF/ICSI-ET周期各分组的临床妊娠率比较(%)

三、受卵者临床妊娠的影响因素

进一步采用多变量逻辑回归分析以排除各因素间的干扰。受卵者IVF/ICSI-ET周期的临床妊娠与其可能的影响因素的多变量逻辑回归分析和AUC结果见表3。结果显示在多变量回归分析中，选用前进法时，首先入选的变量是供卵者的年龄，第2个入选的变量是受卵者的可利用胚胎数，第3个入选的变量是供卵者的BMI。统计分析显示，供卵者的年龄和BMI以及受卵者的可利用胚胎数都会影响受卵者IVF/ICSI-ET的临床妊娠率(P<0.05)。其中，供卵者年龄是受卵者临床妊娠率最显著的影响因子，供卵者的年龄每增加1岁，受卵者的临床妊娠率将下降13.7%。受卵者的可利用胚胎数(≤3个)每增加1个，受卵者的临床妊娠率可增加54.3%。供卵者的BMI同样也会影响受卵者的临床妊娠率，供卵者的BMI每增加1 kg/m2，受卵者的临床妊娠率将下降5.5%。其余的变量对受卵者的临床妊娠率没有显著的影响(P0.05)。选用后退法所获得的结果与前进法一致。

表3 受卵者临床妊娠的可能影响因素的多变量逻辑回归分析和AUC

讨 论

本研究同时纳入了可能影响受卵IVF/ICSI-ET周期临床妊娠率的多种因素，分析结果表明供卵者的年龄、受卵者可移植胚胎数和供卵者BMI对受卵者IVF/ICSI-ET临床妊娠率有显著的影响。可能的原因是随着供卵者的年龄或BMI增加，卵母细胞质量会受到影响，从而导致受卵者临床妊娠率下降。

本研究结果表明，供卵者BMI会影响受卵者IVF/ICSI-ET的临床妊娠率。多数研究同样发现，供卵者BMI增加会导致受卵者的临床妊娠率下降[5-9]，仅有少数研究结果表明供卵者BMI对受卵者的临床妊娠率没有影响[10-11]。供卵者的BMI水平会影响受卵者IVF/ICSI-ET的临床妊娠结局，这可能是通过影响卵母细胞质量实现的。肥胖导致的女性代谢环境改变可能对卵母细胞以及随后受精形成的胚胎产生长期影响。当卵母细胞捐赠或胚胎移植至代谢正常的受者时，这些影响仍然存在，可能引起胚胎发育迟缓[12-15]。研究者们已经提出一些关于肥胖影响卵母细胞质量的机制，线粒体活性改变目前被认为是导致卵母细胞质量下降最主要的机制。线粒体是母系遗传，胚胎着床后才开始复制，线粒体在早期胚胎发育中起着重要的作用[16]，已有一些研究发现线粒体功能紊乱可能阻碍早期胚胎发育[17-21]。此外，肥胖可能会增加卵母细胞的非整倍减数分裂，形成大量非整倍体胚胎，导致胚胎的早期丢失[15]。

有研究发现随着供卵者的BMI增加会出现血清雌激素峰值下降，可能是由于BMI增加导致获卵数减少[3]。因此，研究者们推测受卵者的临床妊娠率和活产率随着供卵者的BMI增加而下降的原因可能是供卵者募集到的卵泡数量随着BMI增加而减少。然而，该研究进一步排除了供卵者获卵数、受卵者BMI等多种因素的干扰之后，仍然发现受卵者的临床妊娠率和活产率随着供卵者BMI的增加而下降，这同样说明影响受卵者IVF/ICSI-ET周期妊娠结局的主要因素是卵母细胞质量，而不是卵母细胞数量。

一篇系统回顾的Meta分析发现受卵者的肥胖程度与胚胎种植率、妊娠率或活产率没有显著相关性[22]。提示肥胖可能并不是主要通过影响内膜容受性导致IVF/ICSI-ET临床妊娠率下降的。该Meta分析中纳入的研究都只考虑了受卵者的BMI水平，并没有考虑到供卵者的BMI水平。由于供卵者的BMI可能也会影响IVF/ICSI-ET临床妊娠率，因此，我们的研究模型同时纳入了供卵者和受卵者的BMI水平，以便更准确地分析受卵IVF/ICSI-ET临床妊娠的影响因素。

有一些研究发现受卵者的BMI水平会影响子宫内膜容受性，导致受卵者IVF/ICSI-ET周期的妊娠率下降[4-6]，但这些研究中并没有排除供卵者BMI的干扰。我们的分析模型同时纳入供卵者和受卵者的BMI，结果并没有发现受卵者的BMI对受卵IVF/ICSI-ET周期临床妊娠结局有显著的影响。有些研究还发现供卵者的抗苗勒管激素(AMH)水平对受卵者的妊娠结局有预测价值[23]，可能的原因是AMH水平反映供卵者卵巢储备情况，卵巢储备低下会导致获卵数减少，从而影响受卵者的妊娠结局。

综上所述，供卵者的年龄、受卵者的可利用胚胎数和供卵者BMI是影响受卵者IVF/ICSI-ET临床妊娠的因素。受卵者的临床妊娠率随着供卵者BMI增加而下降，可能的原因是供卵者的BMI增加会影响卵母细胞质量。因此，建议育龄女性备孕前应适当控制体重，有利于改善卵母细胞质量，增加临床妊娠率。

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