加味柴胡桂枝干姜汤治疗复发性青光眼睫状体炎综合征的临床研究

王辉，邱礼新，于静

青光眼睫状体炎综合征 （Posner Schlossman syndrome，PSS),简称青睫综合征，于1948年由Posner和Schlossman首次报告[1],是一种以复发性轻度睫状体炎伴高眼压为特征的眼病。多为单眼反复发作，好发于20～50岁的青壮年，其发病机制尚不十分明确，该病虽被认为是一种自限性病变，但近年来的研究表明，部分PSS的反复发作同样可以造成视野丢失、杯／盘比扩大等不可逆性的视功能损害[2]。我科自2013年以来，采用中西医结合方法治疗本病，取得了满意疗效，现报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2013年1月—2014年12月到我院就诊的PSS患者62例（62只眼），均为单眼发病，且反复发作（发病次数≥2次），中医辨证为胆热脾寒证，根据就诊病例号随机将其分为中药干预组和对照组。

1.2 诊断标准，纳入标准及排除标准

1.2.1 诊断标准：PSS参照杨培增 《临床葡萄膜炎》[3]：①有虹膜睫状体炎表现，有眼红，视物模糊及眼胀痛不适等症状，检查有典型KP及前房炎症细胞，同时伴有眼压升高，但是眼压升高与症状不成比例，眼压显著升高，无症状或症状轻微；②眼压升高与体征不成比例，无睫状充血，角膜水肿，视神经损害，视野缺损等；③眼压升高与炎症程度不成比例，虹膜睫状体炎轻微，不引起虹膜后粘连；④单眼受累；⑤特征性KP，数量少，分布下方瞳孔区，消退慢；⑥反复发作；⑦房角开放。复发性青光眼睫状体炎综合征患者为具备上述诊断标准且具有明确发作病史≥2次者。

胆热脾寒证：除眼部表现外，患者存在口苦、口渴、心烦、胸胁苦满，腹胀、大便溏泻、小便不利、脉弦而缓、舌淡苔白等。

1.2.3 纳入标准：①符合《临床葡萄膜炎》中拟定的PSS临床诊断标准；②反复发作，发病次数在2次及以上；③中医辨证属胆热脾寒证候者；④了解并自愿参加并签署伦理学知情同意书。

1.2.4 排除标准：①合并原发性开角性青光眼患者；②合并角膜病变，严重白内障，眼底病变及视神经病变等其他眼病患者；③合并严重心肺功能障碍，血管系统疾病者等全身疾病者；④妊娠及哺乳期妇女。⑤年龄≥60岁患者。⑥不愿接受临床试验者。

1.3 治疗方法

对照组：给予1%醋酸泼尼松龙滴眼液点眼，初始每日4次，1周后改为每日2次；2%盐酸卡替洛尔滴眼液点眼，每日2次，若眼压持续高于35 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），给予醋甲唑胺片 50 mg，每日2次口服，若用药后眼压持续1周高于50 mm Hg，视为治疗无效，则增加治疗药物或进行手术治疗。

中药干预组 (实验组)：予加味柴胡桂枝干姜汤（柴胡、桂枝、干姜、天花粉、黄芩、生牡蛎、炙甘草、茯苓、木贼、菊花、夏枯草、香附、车前子等）水煎服，每日1剂。同时给予1%醋酸泼尼松龙滴眼液、2%盐酸卡替洛尔滴眼液点眼及醋甲唑胺片口服，用法同对照组。

2组均以1周为1疗程，3个疗程后统计疗效，随访2年观察复发率。

1.4 疗效指标

观察两组患者治疗3周后临床疗效、治疗前后临床症状积分、眼压、KP数变化情况以及2年后复发情况。自觉症状积分标准参照《中药新药临床研究指导原则》的相关内容[4],采取眼部症状问卷调查的形式进行评分，评分项目包括视物情况，眼胀情况，雾视，虹视等，积分越高者程度越重。眼压采用佳能TX-F全自动非接触眼压计测量。角膜后KP测量采用裂隙灯显微镜观察。连续随访2年，中药治疗组患者复发后仍采用中药+西药治疗，对照组患者复发后仅采用西药治疗，观察并记录两组患者复发次数。

疗效判定标准根据《中医病症诊断疗效标准》[4]进行临床疗效评价。治愈：患者眼压正常，眼部病变消退，自觉症状及体征完全消失；有效：患者眼压有改善，眼部病变减轻，自觉症状及体征减轻；无效：患者眼压无改善，眼部病变及自觉症状及体征无变化甚至加重，需要进一步手术治疗患者；总有效率=（治愈数+有效数）/观察总例数。

1.5 统计学方法

采用SPSS19.0软件对临床试验数据进行统计分析。计量资料数据采用均值±标准差表示，治疗前后比较采用配对t检验。组间比较采用成组t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

中药干预组32例32只眼，男性23例，女性9例，年龄 22～48 岁，平均（37.71±7.04）岁，此次病程1～13 d，平均（5.06±3.07）d；对照组 30 例 30 只眼，男性 18例，女性 12例，年龄 20～46岁，平均（35.53±7.98）岁，此次病程 3～16 d，平均（6.8±3.08）d；两组患者的性别构成、年龄、病程差异均无统计学意义(P＞0.05)具有可比性。

2.2 临床疗效

中药干预组32例，治愈22例（68.8%）,有效9例（28.1%），无效 1例(3.1%)，总有效率 96.9%；对照组 30例，治愈 13例（43.3%），有效 10例（33.3%），无效7例(23.3%)，总有效率76.7%，两样本比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 临床症状积分、KP、眼压情况

治疗前：临床自觉症状积分，中药干预为10.97±1.08分，对照组为11.13±1.85分；KP数量，中药干预组为4.28±1.55个，对照组为4.17±1.66个；眼压值，中药干预组为41.53±3.41 mm Hg，对照组为40.50±3.20 mm Hg，两组患者治疗前临床症状积分，KP，眼压情况比较，P＞0.05，差异无统计学意义。

治疗后：中药干预组的临床症状积分、KP、眼压情况均显著低于治疗前(P=0.000,＜0.01）及对照组(P=0.000,＜0.01)，有统计学意义；对照组治疗后临床症状积分、KP、眼压情况均显著低于治疗前，有统计学意义(P=0.000,＜0.01)（见表 1）。

2.4 复发率

经过2年的随访，中药干预组的复发患者为13例（40.63%），对照组复发患者为 20例（66.66%），两者差异有统计学意义（P＜0.05）；而复发患者中，复发3次以上患者为5例（15.63%），明显低于对照组13例（43.33%），差异有统计学意义（P＜0.05）；但二者在复发3次及以下患者例数上差异无统计学意义（P＞0.05）（见表 2）

3 讨论

青光眼睫状体炎综合征（PSS）是由于原因不明的睫状体炎而致继发性高眼压的一种眼病。可能与自体免疫、过敏、植物神经功能紊乱以及巨细胞病毒或单纯疱疹病毒的感染有关。本病多为单眼同侧反复发作，常见于20～50岁的青壮年，其发病时眼压显著升高而症状体征轻微，特征性KP多位于下方瞳孔区，房角开放，不会引起虹膜前后粘连，反复发作持续高眼压可造成青光眼性视神经改变。本病治疗以局部应用糖皮质激素或非甾体抗炎药为主，对于眼压升高多采用降眼压药物，局部或联合全身应用，但不宜手术治疗。

PSS在祖国传统医学中可归为 “绿风内障”或“瞳神紧小”等范畴。从病位方面，根据“内五轮”学说认为,虹膜睫状体属肝胆[6]，故辨证多从肝胆入手；从病因病机方面，中医认为本病的发生多因情志郁结、劳倦内伤或素体虚弱导致机体气血津液的运行输布失常，尤其与肝胆的疏泄、脾的运化功能失调密切相关。据此临床辨证上多有“肝经郁热”“肝胆火炽”“风湿夹热”“痰湿蕴脾”“肝气郁结”等证型[7-9]，而我们在临床通过观察患者的眼部表现及发病特点，认为本病多发于青壮年，情志因素常为其发病的主要诱因，患者眼部症状往往不明显或很轻微，这种情况多为郁热的表现，而并非明显的火热反应；此病反复发作，且患者常在熬夜、劳累后复发，以及发作时典型的羊脂状KP,多伴素体脾寒湿胜的体质，平日易腹胀，便溏；发作时眼压明显升高而没有大量的渗出、虹膜粘连等，说明其病机以“郁滞水停”为主。故总结本病病机为太阴虚寒为本，肝胆郁热为标，足少阳胆经郁热，手少阳三焦失调，太阴湿土，运化失职，玄府不通，神水瘀滞而发本病，故采用柴胡桂枝干姜汤治疗。

表1 两组患者治疗前后症状积分及KP、眼压变化情况比较

表2 两组患者复发率比较[单位：例（%）]

柴胡桂枝干姜汤方出自《伤寒论.辨太阳病脉证并治下》第147条，原文曰：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”刘渡舟教授在《伤寒论通俗讲话》中总结其为治疗少阳胆火内郁，三焦失畅，脾阳不足，津液被伤的“胆热脾寒”之证[10]。方由柴胡、桂枝、干姜、栝楼根、黄芩、牡蛎、炙甘草7味药组成，其中柴胡、黄芩乃小柴胡汤之本意，疏肝胆郁滞，清胸胁蕴热，解半表半里之邪；栝楼根苦寒，牡蛎咸寒，二药相伍可引热下行，清热生津，兼开散郁结；桂枝、干姜、炙甘草辛甘合用，针对太阴虚寒之病机，斡旋中州，温运脾阳;总之本方具小柴胡汤、理中汤、栝楼牡蛎散合方之义，寒热并用，肝脾同治，清上温下，攻补兼施，既有和解少阳之功，又有温阳生津之效。在PSS的治疗中常在本方的基础上加木贼，菊花，夏枯草，香附以增清解郁热之功，茯苓，车前子加强利水之效，疗效稳定。

对于PSS患者的治疗，常规的糖皮质激素以及降眼压药物能有效控制病情，且部分首次发作的患者数天后病情可自行缓解，而病情的反复发作是困扰大部分患者的主要问题，且随着复发的次数增多，对药物的敏感性降低，病程延长，且长期的反复发作及眼压的波动也会引起眼底视神经及视野的损伤。本研究对象均为发作2次及以上的患者，对于辨证属胆热脾寒型患者，运用加味柴胡桂枝干姜汤能明显提高患者的治愈率，缩短治疗时间，减轻患者自觉症状，有效控制眼压及炎症反应，尤其在减少复发率方面较单纯西药治疗更有优势。因此，对于反复发作的PSS患者，加用中医中药的治疗方法，疗效确切，值得推广。

[1] Posner A,Schlossman A.Syndrome of glaucomatocyclitic crises[J].Am JOphthalmol,1948,31:735.

[2] Jap A.Sivakumar M,Med M,etal.Is Posner Schlossman syndrome benign[J].Ophthalmology,2001,108:913-918.

[3] 杨培增.《临床葡萄膜炎》[M].北京:人民卫生出版社,2004:473.

[4] 郑筱萸.《中药新药临床研究指导原则》[M].北京：中国医药科技出版社，2002：304-305.

[5] 国家中医药管理局.《中医病症诊断疗效标准》[M].南京:南京大学出版社,1994：107.

[6] 邱礼新.再论”内五轮”假说在眼底病治疗中的应用[J].中国中医眼科杂志,2015,25(3):197.

[7] 陈建军.中西医结合分型治疗青光眼睫状体炎综合征42例[J].现代中医药,2012,32(5):44-45.

[8] 龙文莉,万李.青睫综合症治疗体会 [J].湖南中医药大学学报,2010,30(2):3-4.

[9] 贾洪亮,邓续旺.加味温胆汤治青光眼睫状体炎综合征临床体会[J].江西中医药,2008,39(12):17.

[10]刘渡舟.伤寒论通俗讲话[M].中国中医药出版社,2008:142.