全麻下经椎板间隙入路经皮内镜下治疗老年性腰椎管狭窄症50例

★ 于江涛 范少勇 陶志强 吴庭胜（.江西中医药大学研究生院 南昌 33 00 04；.江西中医药大学附属洪都中医院 南昌 33 00 08）

随着微创理念深入理解，镜下工具的发展，如环锯、动力磨钻及咬骨钳等的应用，脊柱内镜技术已逐渐由原先以摘除髓核为目的转变为以神经减压为目的，由原先软性结构的处理到骨性结构处理的方向发展，使腰椎管狭窄症从相对禁忌症到适应症。脊柱内镜技术常用的手术入路有经椎板间隙入路和经椎间孔入路，腰椎管狭窄症常以侧隐窝狭窄为主，因椎间孔入路受其微创解剖结构的限制，无法对椎板上缘、椎板下缘、椎弓根缘区、肥厚黄韧带及增生内聚关节突的内侧部分进行处理，而经皮椎板间隙入路可以成为一种选择。本科室对2016年2月—2016年12月收治的50例腰椎管狭窄症患者采用经皮椎板间入路脊柱内镜治疗，取得了满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 （1）具备典型的腰背痛并伴单侧下肢神经根症状及体征者；（2）均具有神经根源性间歇性跛行小于500m者；（3）均MRI及CT影像学显示单节段侧隐窝狭窄，且与临床症状相符者；（4）均经3个月保守治疗无效者。

1.2 排除标准 （1）影像学检查排除椎间不稳、腰椎滑脱者及合并脊柱肿瘤占位性病变、结核、感染等其他病变者；（2）影像学检查与患者临床体征及表现不相符者；（3）有手术禁忌症者；（4）多节段腰椎管狭窄症者。

1.3 一般资料 根据纳入、排除标准，选取2016年2月—2016年12月南昌市洪都中医院骨十科收治的腰椎管狭窄症经保守治疗无效患者50例，男28例，女22例；年龄65～84岁，平均72.5岁；术前MRI及CT显示均为单侧侧隐窝狭窄，其中L4/5节段34例，L5/S1节段16例。术前所有患者均完善CT、MRI、腰椎正侧位及动力位片。

1.4 手术方法 患者全麻麻醉成功后，取俯卧位，使腹部悬空，尽量成屈曲状（以增大椎板间隙），根据腰椎X线正侧位片及体表标志初步定位责任椎板间隙（以减少透视），并做好标记，术野常规消毒铺无菌单后，于椎板间隙病变侧标记处穿刺针再次定位，定位后于棘突旁0.5cm处取一约长7mm的纵行切口（切开皮肤、皮下组织及深筋膜），插入锥形杆及工作套管再次透视以确定位置，撤除“C”型臂机，连接椎间孔镜系统，镜下用蓝钳及射频清理黄韧带表面的纤维脂肪组织后，可见黄韧带、关节突及椎板，内镜监视下应用蓝钳逐层咬出一个破口，分清镜下结构，神经拉钩分离黄韧带及硬膜囊以防粘连，再用蓝钳及枪钳去除增生肥厚的黄韧带，镜下可应用可变高速动力磨钻对部分上下椎板及增生内聚关节（不破坏关节面）进行打磨，彻底减压侧隐窝区的神经根管，镜下用神经根剥离子探查神经根肩袖，并采用旋转套筒的方式推进套筒将神经根向中央保护，以显露椎间隙后方及椎体后缘；摘除突出椎间盘，切除增生纤维环，打磨椎体后缘骨赘，去除钙化后纵韧带等（从神经根肩袖到神经根出口进行减压），检查神经根减压情况。完全减压后用等离子刀行射频消融及纤维环成形并创面止血，见无活动性出血后，予以甲泼尼松龙40mg注射至神经周围以减轻神经水肿，缝合并包扎切口。

1.5 术后处理 绝对卧床1天，2h后可练习直腿抬高动作，术后给予甲泼尼松龙、甘露醇等处理，术后第1天佩戴腰围下地活动，3个月内避免从事重体力劳动及此期间进行腰背肌功能锻炼。

1.6 统计分析 采用SPSS24.0软件包进行统计分析，手术时间、手术出血量、透射次数、术后并发症、住院时间、腰腿VAS评分及腰痛Oswestry功能障碍指数均以（）表示。对手术前后多组资料进行配对t检验。P<0.05，为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果 均由同一名医师完成手术，手术均顺利，且无变换手术方式者。手术时间为（75.4±12.5）min，术中出血量为（15.6±0.4）mL，透射次数（2.3±0.2）次，平均住院时间分别为（4.0±1.6）d，均无并发症发生。

2.2 临床症状评估 50例患者中全部获得至少12个月时间随访，平均随访时间13个月，随访期间无1例出现椎间感染及腰椎不稳等并发症。本研究患者50例中，优42例，良6例，中2例，优良率96.0%。本研究患者中术后1位患者第1天出现双下肢无力，以患侧为甚，考虑神经牵拉所致，经脱水、营养神经、功能锻炼及中医处理后，1周后肌力基本恢复正常。随访患者的术前、后VAS评分及腰痛Oswestry功能障碍指数的比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表14 0例患者手术前后腿痛V A S和O D I情况（，n=50）

表14 0例患者手术前后腿痛V A S和O D I情况（，n=50）

注：与术前比较，P＜0.05。

腰痛VAS评分(分)腿痛VAS评分 ODI术前 4.85±1.42 7.90±0.80 67.62±9.89术后1天 3.23±0.74 2.86±1.42 —术后 3 月 1.89±1.16 2.10±1.03 38.0 ±10.45术后6月 0.62±0.60 0.86±0.60 13.80±5.94术后12月 0.32±0.40 0.46±0.32 6.38±3.37

3 讨论

腰椎管狭窄症是老年退行性的常见疾病之一，尤其是中老年人，其典型临床症状为神经源性间歇性跛行。目前腰椎管狭窄常用病理分型为侧隐窝狭窄、中央椎管狭窄及椎间孔狭窄，其中临床以侧隐窝狭窄为主，侧隐窝可分为3个区：入口区、中间区及出口区，而侧隐窝狭窄大部分发生在入口区，即形成的椎体后缘骨赘，退变的椎间盘，内聚增生的关节突，增厚的黄韧带是引起侧隐窝狭窄的主要原因。腰椎侧隐窝狭窄症的传统手术方式为切除椎板及关节突以达减压目的，但经长期的临床随访及生物力学的研究观察发现，后路结构的切除量越多越容易引起腰椎不稳［1-2］，术后椎管内易形成瘢痕导致二次医源性的椎管狭窄［3］等其他并发症产生［4］。因此，学者对后路结构组织的保护越来越重视。开放手术，显微镜及内镜技术的微创有限减压治疗腰椎侧隐窝狭窄症已应用于临床。因内镜技术创伤小、恢复快而成为许多领域的标准。

近年来，随着微创理念的深入，动力磨钻等器械的不断变革，脊柱内镜技术越来越得到骨科医生和患者的关注和选择。脊柱内镜技术常用的手术入路有椎板间入路和椎间孔入路。单侧椎板间入路脊柱内镜技术可对中央椎管狭窄症及侧隐窝狭窄症进行减压［5-7］；椎间孔入路受其微创解剖结构的限制，无法对椎板上缘、椎板下缘、椎弓根缘区、肥厚黄韧带及增生内聚关节突的内侧部分进行处理［8］，但椎板间入路可对整个侧隐窝区及中央椎管狭窄区进行减压［9］。腰椎管狭窄症常以侧隐窝狭窄为多见，在影像学上可能有腰椎管狭窄症或多节段狭窄，但有一部分人并没有临床症状［10］，也可能只表现为单侧单节段神经根症状。

由于大多数L4/5椎板间隙与椎间隙不在同一个水平面，且关节突增生内聚及椎间隙退变使椎板间隙变小，故均根据影像学确定神经根与椎板窗、关节突与椎间隙的对应关系进行椎板间隙扩大，如椎板间隙与椎间隙在同一个水平位，术中可从中间向关节突切除增生黄韧带，注意保留附着点处的黄韧带，在打磨骨性结构时可保护硬脊膜和神经根，再用动力磨钻磨薄椎板及关节突后用椎板咬骨钳咬开完成椎板间隙扩大；如椎板间隙在椎间隙之下，术中可从中间切除增生黄韧带后，向上及向外进行椎板间隙扩大；由于下腰部的肌肉不是很强韧，可根据要探查、处理的部位，工作套筒可上下左右倾斜，在保护神经根和硬膜囊的情况下，本组病例根据影像学参考及镜下结构确定腰椎间盘突出位置及神经根的相对位置选择肩上或腋下入路，选择旋转推挤工作套筒，对腹侧减压，可对整个侧隐窝甚至对对侧黄韧带切除，手术视野暴露更大，达到对神经根的腹侧及背侧的充分减压的目的。

椎板间隙入路的一个关键是硬脊膜、神经根及周围组织的镜下分离。老年腰椎侧隐窝狭窄的过程是一个相对漫长的过程，因此，神经根往往与周围组织形成粘连，甚至被纤维疤痕所包饶［11］，故在镜下需仔细辨别，细心分离，以防误伤。本组病例疗效证实了对侧隐窝的良好减压，并能明显减少椎管内瘢痕形成导致二次医源性的椎管狭窄及腰椎不稳。同时射频头及动力磨钻的止血加上术中持续灌注生理盐水有助于减少椎管内的出血，使术中视野清晰，减少手术时间，降低硬脊膜及神经根的损伤及术后椎管内组织粘连程度［7，12］，部分椎管内的粘连可出现术后神经症状［3］。Ruetten等［13］进行一项前瞻性随机对照性研究发现用椎板间入路脊柱内镜和传统显微镜技术治疗腰椎侧隐窝狭窄症患者，两组疗效相同，但椎板间入路脊柱内镜并发症更少、恢复更快，翻修率低。总体来看，在本研究随访当中，术后VAS评分及Oswestry功能障碍指数较术前明显提高，优良率96.0%，且无一例并发症。经皮椎板间入路技术较传统开放手术具有明显的创伤小、康复快等优势。

麻醉的选择上有局麻、腰硬联合及全麻；局麻下操作优势是可以与病人沟通，安全性高，缺点是病人舒适度差；而腰硬联合或全麻的优势是病人舒适度高，缺点是风险相对高。本组均采用全麻，证实是安全有效的，但开展此技术应在局麻下及椎间孔入路有熟悉的镜下操作及镜下识别能力为基础。

椎板间入路脊柱内镜技术学习曲线较长，增加显微镜手术经验、参加研讨会及合适病人的选择将有助于缩短学习曲线，减少并发症的发生［14］，学习阶段常见并发症为硬膜囊撕裂［15］。因此，早期开展此项技术应严格把握其适应症去选择合适的病人，术前需根据病理类型、症状、查体及影像相结合，以进行精准手术规划，术中操作精细，减少并发症；先腰椎间盘突出症再腰椎管狭窄症，先简单后复杂，先侧入路再板间入路，先局麻再全麻，以积累内镜经验；参加研讨会等以缩短学习曲线。当具备丰富的经验和扎实的专业知识，此项技术的操作是安全有效的［16］。

本研究的局限性：本研究存在一定的局限性：首先其纳入研究的病例数较少；其次其术后随访时间较短，无法满足较长时间的临床疗效分析，以支持并指导临床选择合适的腰椎管狭窄症的适应症；再者缺乏对照组；在以后的研究中以待改进。实施全麻下经皮椎板间入路使用脊柱内镜治疗老年性退变性腰椎管狭窄症需采谨慎态度，提高手术技术水平，严格把握其适应症，操作精细，要一定资深医师开展，防止术后并发症的发生。

总而言之，本研究提示全麻下经皮椎板间入路使用脊柱内镜治疗腰椎管狭窄症具有微创优越性，对脊柱稳定性结构的破坏小、术后恢复快，病人舒适度高、安全、有效的微创手术方式之一，在临床中值得推广。随着新理念和新设计不断促使脊柱内镜技术走向成熟，相信在未来，根据不同患者的不同病理特征，进行个性化设计脊柱内镜手术，计算机辅助或导航下引导工作通道靶点放置，能被更多外科医生所掌握，其适应症也能被逐渐被扩大。

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