福建省社区慢性病防治管理对策研究

王莲香　罗格莲　林瑾文

[摘要]慢性病会对人体健康构成严重威胁，给患者带来沉重的经济负担，同时消耗大量的医药和社会资源。福建省慢病管理工作已全面铺开，并取得一定成效，但未成体系。根据目前现状及存在的问题，提出相应建议，供相关管理部门参考。

[关键词]慢性病;医药;防治管理

[中图分类号]R473.2                  [文献标志码]  A               [文章编号]  2096-0603（2018）34-0296-02

慢性病是一类起病隐匿、病程长、病情迁延不愈，缺乏确切的病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。因病程长、危害大、发病率高、致残率高、死亡率高、低龄化明显等特点，所以慢性病患者往往给社会、家庭带来严重的经济负担。为减轻患者及其家庭的经济负担，国家及各省市均非常重视慢性病管理。

福建省除厦门实施特区医保管理政策外，各地市基本执行省人力资源劳动保障中心医保处下发的政策。目前，我省常见的慢性病病种基本纳入门诊特殊病种管理，基本按项目付费办法付费结算，慢性病管理工作已全面铺开，并取得一定成效，但未成体系。

一、慢性病防治管理存在的问题

2011年以来，福建省慢性病管理工作已取得较大进展，有些地市已有成功经验，尤其厦门市慢性病管理经验已成为全国学习的典范。但各地进展参差不齐，部分政策执行不到位，医疗资源下沉不够，慢性病规范化管理存在较大差距。

（一）慢性病防治管理政策与实施脱节

2011年8月，省卫生厅出台了《福建省慢性病一体化防治管理工作方案》。针对糖尿病、高血压、重性精神疾病、恶性肿瘤等慢性病患者，进行科学管理，建立“医院—社区”一体化的慢性病防治管理模式。但各有关部门缺乏沟通协调，缺乏明确分工和有效的监督工作机制。以致出现重复诊疗，浪费医疗资源，且政策规划落实不到位，成效不佳。

（二）重治疗、轻预防、乏宣传

目前，相关管理部门和医疗机构对慢性病的健康教育、健康促进重视不够，未将健康教育纳入考评体系，也未充分发挥基层医疗机构的预防、宣传作用，以致患者对慢性病的危害认识不足，预防意识差，同时未能充分引导慢性病患者到一级医疗机构就诊。

（三）未充分发挥社区慢性病防治管理功能

目前，整个卫生服务体系尚未形成对社区慢性病管理重要性的共识;社区卫生服务中心人才机制不完善，全科医师缺乏;对慢性病管理相关工作的培训不够;工作人员能力不强、专业水平偏低;未能充分发挥慢病管理职能;未能充分引导慢病患者分级诊疗，造成二、三级医院门诊人满为患。

（四）慢性病病种纳入医保少，药品品种配备不全

中国慢性病管理网归纳的慢性病有四十多种，《中国医疗保险》杂志列出常见医保报销的慢性病种共60个。我省纳入特殊病种管理的慢性病病种普遍在20种左右。一级医疗机构及社区卫生服务中心慢性病药品品种配备不齐，迫使慢性病患者放弃一级医疗机构及社区服务中心门诊就诊。

二、福建省值得推广的慢性病防治管理的先进经验

在推进慢性病防治管理过程中，各地市均取得不同程度的进展。2012年厦门启动分级诊疗改革试验，从慢性病入手，探索分级诊疗改革。分级医疗就是根据疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现专业化[1]。形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的新格局。

厦门模式还在不断完善，如社区与医院共建的“健康小屋”便民诊疗室，为社区附近居民提供健康咨询、慢性病防控等服务。目前，厦门慢性病管理从个人扩展到家族，病种也将不断增加，让参保人员享受到更好的服务。

三、完善慢性病门诊医保制度建议

根据上面的调研、分析，福建省的厦门慢性病管理做得很好，其他地市慢性病管理有待完善，关键在于引导优质资源下沉，推动分级诊疗。为此，提出如下建议：

（一）政府主导，部门联动，强化落实

建立政府主导、部门联动、疾控为技术核心，社区为工作平台，综合控制慢性病的长效機制。（1）将慢性病防治工作纳入当地经济社会发展总体规划，创建慢性病综合防控具体发展指标，实行绩效管理。（2）由省政府主管部门制定慢性病综合防控总体目标;由卫计委、人力资源保障等相关部门制订专项行动计划，指导各级各类卫生机构推进实施;（3）各级卫生机构围绕慢性病防治总体目标和重点工作，建立密切的合作关系，各自发挥优势和长处，共同提高社区各种常见慢性病的管理率，减少慢性病急症发生率，提高疾病救治率[2];（4）形成政府社会防治工作合力，保证目标的实现。

（二）建立健全社区医疗服务体系

加大对基层卫生服务机构的投入，引导优质资源下沉，提高社区卫生服务能力，让社区成为慢性病管理的主力军。建立社区首诊，分级诊疗，双向转诊的医疗模式，形成分工明确的分级管理体系。可以借鉴厦门的“三师共管、上下联动”服务模式，推行每名签约患者享受由一个专科医师、一个全科医师、若干健康管理师的全程照护;也可参照北京的家庭医生服务模式，即社区卫生服务中心引入“预约就诊，分诊模式”“一对一”服务等，方便患者就诊。

（三）明确各级医疗机构的功能定位，推进分级诊疗

强调社区首诊，分级诊疗，建立上下联动的慢性病防治队伍，明确各成员的职责与分工。（1）基层医疗卫生机构负责疾病临床初步诊断，建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作;实施患者年度常规体检，开展患者随访、基本治疗及康复治疗。（2）二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案;实施患者年度专科体检，并发症筛查;指导、实施双向转诊;负责急症和重症患者的救治。（3）三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。此外，通过医保报销比例向基层医疗机构倾斜制度，进一步推进分级诊疗，形成分工合理，各级联动的科学管理模式。

（四）加强慢性病防治宣传，推进全民健康生活方式

加强全民健康生活方式行动信息化建设与宣传，创新慢性病宣传模式，充分利用大众传媒，广泛传播慢性病防治知识，推广慢性病自我管理小组模式，并围绕控烟、合理饮食、全民健康生活方式，全面推动慢性病长效防控计划;组建慢性病管理协会，有组织地开展慢性病防治公益宣传和社会动员活动;增强慢性病防控的健康教育工作，坚持以预防为主，加强预防性投入;依托社区医疗机构，建立慢性病管理档案，定期跟踪随访，对慢性病患者日常饮食起居等生活方式进行干预;大力开展义诊咨询、健康讲堂、知识竞赛等群众性强的宣教活动。

（五）建立健全慢性病管理网络体系

建立健全以社区卫生服务机构为网底，疾控中心为业务指导，二、三级医院为救治主体的社区慢性病管理网络体系，（1）充分利用每年的体检数据，建立参保人员信息数据库，做好一人一卡对应的健康信息。（2）及时更新数据，不断健全信息管理系统;（3）由社区医疗机构对健康信息进行分类及管理，采用网格化的管理模式，以户为单位划分工作网格，并根据网格的服务人群数量、范围和特点，配备相应的管理和服务人员，开展医护组合式服务，形成横向到边，纵向到底，直接到户，覆盖全员的服务管理新格局。（4）建立各级医疗机构合作管理平台，三级医疗机构上下联动的合作关系。从理顺社区和二三级医院的合作关系入手，建立三者之间的合作管理平台，共同制订科学可行的慢性病管理促进计划，共同提高社区各种常见慢性病的管理率，减少慢性病急症发生率，提高疾病救治率。

（六）完善社区管理机制，提升社区慢性病管理能力

为切实发挥社区慢性病防控管理作用，提高基层医生的诊疗水平，应组建专业培训机构，加强对社区慢性病医务人员的专业知识培训，培养全科医师;搭建各专科医师APP移动学术交流平台，由各医院、机构通过平台，自己组织医师在手机终端参加学习，更好地普及医学教育，推动各级医生经验交流;建立人才引进机制，提高待遇，改善条件，将高水平全科医师充实基层医疗卫生机构;为保证基层医师权责相符，可将高血压、糖尿病两种门诊特殊病种由符合条件的一级定点医疗机构（含社区卫生服

务中心）执业医师或全科医师确诊，并实行“谁登记、谁负责”的原则，加强定期抽查、日常监管。

（七）严格执行慢性病诊疗路径，改革付费机制

各级各类医院严格遵照卫生行政部门制定的诊疗技术规范和指南，注重康复治疗的早期介入，提高患者规范管理率和控制率;组建专业队伍研究推广慢性病防治适宜技术，采用统一的诊疗项目，通过提供统一的用药范围来指导医生临床用药，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。创新支付机制，从医保经费中划拨一定比例的经费来控制慢性病，借鉴兄弟省市按病种付费、按人头付费、总额预付等多种支付经验，探索适合我省医保政策的支付机制;鼓励优先使用基本医保药品目录内药品;同时，慢性病患者每人每年限额范围内在医疗机构或药店购买慢性病药品，均按规定纳入统筹基金支付。

（八）加大防治投入，建立社会多渠道筹资机制

转变观念，拓展慢性病防治投入渠道，充分发挥红十字基金会和其他慈善机构的作用，建立公益性防治补充体系。并通过项目开发、业务延伸、委托服务等方式，鼓励和引导社会资本投入盈利性慢性病防治领域。

（九）扩大慢性病病种覆盖面，增加基层慢性病药品品种

建议在现有基础上进一步扩大慢性病管理病种，如发病率高的脑梗塞、脑出血、慢性肝炎、肾炎、癫痫等。同时，梳理福建省的门诊特殊病种项目进行归口管理，即把恶性肿瘤病化疗和放疗等归口到大病管理范畴，把糖尿病、高血压等归到普门慢性病管理范畴[3]。梳理分析基层医疗机构的药品配备情况，根据实际需要，配备配齐一级医疗机构的慢性病药品品种。[4]

（十）健全社区公共卫生的考评体系

制定一套符合社区医疗机构人员的考评体系，将慢性病防控作为各级卫生机构考核的重要内容。结合各医疗机构实际情况，制定考核细则，定期对各区慢性病综合防治实施考核和评价，如把辖区内高血压、糖尿病等患者干预后的正常化率、药物使用下降率等作为医务人员核发绩效工资、奖金及评优评先的依据。建立慢性病防治工作实施情况监测通报制度，加强监督检查，及时发现问题，不断完善政策。科学分析投入產出效益，综合评价政策措施效果。

参考文献：

[1]蒙牛，黄光华.厦门创新慢病分级诊疗模式[N].福建日报，2015-2-25.

[2]黄俊，方红，苏华林.上海市闵行区社区慢性病患者管理现状及对策[J].上海预防医学，2010（1）.

[3]徐杨.天津探索建慢性病综合管理医疗协作体糖尿病人先受益[N].天津日报，2014-10-21.

[4]厦门分级诊疗向纵深推进基层诊疗服务量提升36.3%[N].福建日报，2015-10-13.