一块胶布惹的祸

乔善勋

1996年10月2日，秘鲁航空603号航班（由一架波音757执飞）在起飞不久后突然失控，飞机无助地飞行了半个小时后，最终坠毁在太平洋里，造成70人遇难。

一开始，没有人知道事故的具体原因。经过调查后，调查员在驾驶舱语音记录仪里找到了答案，他们发现是一个人为的小疏忽最终引发连锁反应，并导致悲剧发生。

多种仪表同时失灵

秘鲁航空公司创建于1973年，总部位于利马，为秘鲁国家航空公司， 1999年终止运营。1996年10月2日凌晨0点30分，603号航班从秘鲁利马国际机场起飞，执飞此航班的飞机是一架机龄4年的波音757型客机，这也是一架以安全著称的高科技客机。603号航班客机的编号是N52AW，累计已飞行10654小时。

航班机长是艾瑞克·施莱弗，58岁，累计飞行时间为21955小时。副驾驶是大卫·费南德兹，42岁，累计飞行时间为7954小时。此次航班搭载着61名乘客和9名机组成员，乘客多半都是要回家的智利人。

飞机起飞时一切正常，但是，不久后，飞行员便发现仪表数值有些反常：高度表陷入了停滞状态。飞机高度表是指示飞机离地高度的仪表，那一天，603号航班的高度数值一直显示为零。這架波音757客机有三个高度计，一个为机长使用，一个副驾驶使用，还有一个是备份。三个高度计都不能使用，这种情况极其罕见。紧接着，又有一个重要的仪器罢工了，空速表的指示也是零。

603号航班离开了利马市飞向太平洋上空，由于空速表和高度表的缺失，飞行员只能靠感觉来飞行。此时，利马航管中心一直和飞机保持着联系，空管员发现航班的高度和航道有问题，随即向飞行员发出了警示。不知为什么，飞行员没有注意到警示信息，所以一直没有调整方向舵。

通常情况下，仪器发出方向舵比率警示的时候，飞机内会闪着黄褐色的灯光，警报声也会同时响起。发动机警报系统也会提醒方向舵比率，这也是减少方向舵角度的系统，飞机在加速的过程中都会使用到。系统在侦测到错误或不当信息时，就会因为感应到故障而发出警报。警报信息都是由飞机的中央电脑系统发出的，但是飞行员并不知道原因何在。正不知所措时，突然高度表开始跳动，高度表的指数突然又恢复了正常状态。

0点43分，施莱弗机长想启动飞机的自动驾驶仪，机上搭载的三台飞行控制电脑要两台同时下达一致的指令，才能执行自动驾驶功能。但是，施莱弗的仪表数值和大卫的截然不同，因此无法启动自动驾驶仪。

这时，客机上又出现了另外一个警报信息，仪表上显示马赫数配平，这是调整飞机的系统，能改变机尾水平安定面的角度，提示机身并未呈水平飞行状态，但当时客机处于正常的飞行状态。这也导致飞机系统发出了错误的指示，于是飞行员看到了超速的警报信息，事实上他们并未处于超速状态。

驾驶舱中的警报信号十分混乱，飞行员又无法开启自动驾驶仪，但此时飞机还处于可控状态，施莱弗决定尽快降落，并指示副驾驶大卫发出求救信号。现在，603号航班的基本仪器都处于不正常的状态，尤其是重要的高度表和空速表同时失效。

施莱弗和大卫从未遇到过此类紧急情况。0点46分，603号航班飞行在茫茫的大洋上空，飞行员无法判断飞机的高度和速度，他们只能寻求塔台的帮助。

在空管员的帮助下，飞行员得知飞机现在的航向为190，高度7000英尺。但是，飞行员和空管员当时都不知道这些数值与飞机的实际状况之间存在很大的差异。调查员后来发现，当时603号航班实际上已处于下降状态，但飞机的高度表显示，飞行高度一直在10000英尺。

实际上，飞机此时的空速下降到了失速边缘，但飞行员并不知道飞机真正的速度是多少。副驾驶大卫建议展开减速板，希望在短时间内降低飞机的速度。他们展开减速板后，短时间内效果看似不错，但飞机很快又发出了超速警报，这说明飞机的速度还是太快。

这个警告信息让飞行员深感困惑。在飞机减速板仍未收回的前提下，超速和失速警报此起彼伏，正常状态下是不会同时出现这两种警报的。

副驾驶大卫发现他们平安降落的机会很渺茫，于是马上联系塔台，希望能由其他客机引导他们进行降落。

此时，飞机的震杆器开始剧烈抖动，提示这架客机的速度太慢，可能随时从空中坠落。但是，施莱弗机长面前的空速表显示飞机的速度为350海里/小时，这距离失速标准还很远。

最终，飞行员在不知道飞机的空速和高度的情况下逐渐降低高度，这时他们距离海面仅有300米。利马的空管员仍被603号航班上已经发生故障的仪器所误导，他们坚定地告诉飞行员飞机此时的高度为1.1万英尺。飞行员现在寄希望于前来引导他们降落的一架波音707客机。要是在白天，这一方法很可能奏效，不幸的是，现在是漆黑的夜晚。

驾驶舱里的各种警报声此起彼伏，让人心慌意乱。突然，飞行员听到了最不愿意听到的警告信息——近地警报响起。这意味着飞机即将撞上地面上的障碍物，但是空管员仍旧认为飞机现在的高度为1万英尺。

施莱弗机长让飞机转向海面上空，以避免撞上山体或高楼。尽管之前的警报都是错误的，但是近地警报系统却是正确的。可惜的是，由于飞机发出了太多的警报信息，大大影响了飞行员的判断力。

不久之后，施莱弗机长决定冒险进行降落，他开始搜索仪表着陆系统（ILS）的信号，这个设备可以引导飞机降落在跑道上。正当飞行员和塔台管制员通话的同时，代表航班的图标突然从雷达屏幕上消失了，客机最终的坠海位置位于利马以北50英里处。

胶布贴住了皮托管

事故的调查随即展开。为加强力量，秘鲁在派出海军打捞残骸的同时，还向美国寻求帮助。美国海军拿出了用于搜寻残骸碎片的海底遥控载具，这是用来搜寻“黑匣子”的利器。

调查员发现，飞机的残骸碎片散布在长15英里、宽1.5英里的范围内，这说明飞机是以高速撞击的形式坠海的。他们发现解析出来的驾驶舱语音信息不是很清楚，有些内容根本听不出来，但整个驾驶舱混乱的状态却被清晰地记录下来。

很快，调查员发现飞机的高度表和速度表同时处于故障状态，这属于飞机的动静压系统的一部分。所有的飞机都拥有动静压系统，飞机的皮托管用于测量机外气压，以提供高度和速度信息。如果皮托管被堵塞住，飞行控制系统就会发出错误的警告信息。为此，皮托管被堵塞的原因成为调查员关注的重点。

通过检验飞机残骸，调查员惊奇地发现603号航班客机的静压孔被胶带完全封死了。603号航班从利马机场起飞之前，地勤人员清洗了整架飞机，在清洁之前，技师用胶布贴住皮托管以保护静压孔，这只不过是例行程序，但事后他忘记撕下来，这个看似很不起眼的疏忽却造成了极其严重的后果。

而当晚负责验收的督查人员也告病假，施莱弗机长在飞行前的检查中也疏忽了这一点。就这样，飞机升空之后一直读取的是被胶布封死后的静压孔数据，这导致机载计算机作出了错误的判断。

603号航班的事故调查很快就结束了。1996年11月，美国迈阿密的一位律师代表41名旅客和机组人员辩称波音公司要对此空难事件负责。该律师认为，波音公司要提前向客户告知产品被误用的后果，并判断其是否有被修正的空间。

波音公司宣称，秘鲁航空公司才是真正的“罪魁祸首”，秘鲁航空的技师堵住了静压孔，而相应的后果早就已经标示清楚了。波音公司也怪罪施莱弗机长，他要是在起飞前的检查中发现这个问题，就不会引发如此严重的事故。

调查员能够理解施莱弗机长为何没有发现贴住静压孔的胶布，因为静压孔的位置较高，距离地面有15到17英尺，在夜间即使用手电筒也难以发现。当天，技师使用的还是银色胶布，这和机身的颜色十分相似。

最终，犯错的技师因过失致人死亡的罪名被判入狱。1999年，波音公司和秘鲁航空决定庭外和解，遇难者的家属都获得了大笔抚恤金，平均每位达100万美元。秘鲁航空因空难事件大伤元气，再加上航空业日益激烈的竞争，公司翻身无望，最后于1999年宣告破产。波音公司则加强了动静压系统方面的培训，制定了新的规则，并加装了静压孔盖。

这是一块胶布引发的空难，但胶布并不是真正的“肇事者”，问题在于使用它的人。这个故事告诉我们：每一个与飞行相关的人，包括地勤人员，他们的工作都直接或间接地影响著飞行安全。因此，每一项工作都必须小心谨慎。