“双抗”治疗是把双刃剑

○苏北人民医院主任医师

人到中年，特别是“三高”人群，医生建议服用小剂量阿司匹林，通过其抗血小板作用，能预防心脑血管病和外周动脉血栓形成，阻止心绞痛、心梗、脑中风等的发生。诊断为急性冠脉综合征（ASC）和经皮冠脉介入治疗（PCI）、植入药物洗脱支架（DES）术后的冠心病人，以及一些缺血性卒中患者，除服用阿司匹林外，还要联用氯吡格雷来预防血栓再形成，这种双联抗血小板用药俗称为“双抗”治疗。

★为何说“双抗”是把双刃剑？

虽然阿司匹林联用氯吡格雷对于符合适应证的患者是有效的治疗措施，但这种“双抗”治疗是把双刃剑，也可造成胃肠糜烂、溃疡和出血，甚至是大出血。目前，我国经皮冠脉介入治疗后“双抗”治疗2011年超过30万，近年可达50万人/年。氯吡格雷和阿司匹林致胃肠道出血的住院发生率为0.7%和1.1%，推算我国“双抗”治疗每年有3500～5500 例胃肠出血者，并可能有致命性大出血发生。

★服药后胃肠道损伤和出血的表现有哪些？

1.当出现腹部不适、腹痛、反酸、嘈杂、大便习惯改变时，说明有了胃肠道损伤症状。

2.当感到乏力、头昏时，查出有贫血、大便隐血试验阳性时，说明已有小量胃肠道出血。

3.当大便解出呈柏油样时，说明已经有小到中等量胃肠出血。

4.当解柏油样便同时呕血伴有头昏、心悸时，说明已是中等至大量出血。

5.当呕血同时解暗红色便血伴有冷汗、少尿、黑蒙时，说明胃内大出血。

★为什么服用阿司匹林和氯吡格雷后会造成胃肠道出血？

阿司匹林是可脂溶性有机酸，能直接渗透进胃黏膜造成损伤或间接通过抑制前列腺素的合成而起作用；氯吡格雷可阻碍释放血小板血管内皮生长因子，两者致胃肠黏膜失去保护和修复作用。因此，两者合用时抗血小板凝聚作用亦最强，同时造成胃肠出血的可能性亦增大。

胃肠黏膜损伤后可出现糜烂、溃疡，侵袭黏膜下血管可导致出血。侵袭到毛细血管可导致小量出血，侵袭小静脉时会有中等量出血，侵袭小动脉时可导致大量出血，并可能危及生命。“双抗”药物剂量越大，出血可能性越大，其多数发生在服药后3个月内。但出血的可能性有时难以预见，个体间存在很大差异，可能与个体基因改变相关。

★“双抗”治疗时易发生胃肠道出血的高危人群有哪些？

有下列病史的人群“双抗”治疗时易发生胃肠道出血：①年龄大于65岁慎用，大于80岁不用；②原有或现有胃十二肠溃疡史或有家族史者；③现有糜烂性胃炎、溃疡性结肠炎等活动性炎症者；④现有幽门螺杆菌感染未予以根治者；⑤曾有服用阿司匹林或其他止痛药有出血史者；⑥同时服用止痛药、强的松等；⑦伴有严重肝病、肾病和血液病史者；⑧伴有上消化道梗阻和胃排空不畅病史者；⑨生活无规律、压力大、喜刺激饮食者；⑩有特异体质、阿司匹林药物过敏史者。

★“双抗”治疗时如何正确服药？

1.严格指征：有高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟、冠心病家族史等5项病史中，男性40岁、女性50岁以上伴有2项以上病史、男性50岁、女性60岁以上伴有1项以上病史者，未来10年心血管疾病风险是6%～10%，可服用小剂量阿司匹林预防血栓形成；男性40岁、女性50岁以下不用。冠心病患者如有急性冠脉综合征或进行经皮冠脉介入治疗和植入药物洗脱支架时应进行“双抗”治疗。

2.低小剂量：小剂量阿司匹林为≤100毫克/日、小剂量氯吡格雷为75毫克/日；“双抗”治疗开始时剂量可增加，须在心脏专科医生指导下使用。

3.规范疗程：单纯阿司匹林口服无上述危险因素时可长期服用，80岁以上人群不再推荐继续用药。上述冠心病病员的“双抗”治疗一般6～18个月，是否延长应由心脏专业医生指导。

4.正确服用：尽量选用阿司匹林肠溶片；肠溶片应在餐前口服，不能压碎服或从胃管内注入；有胃肠排空差或梗阻者谨防药物在胃、食管内滞留溶解从而损伤黏膜。

5.合用质子泵抑制剂：有上述危险因素或出现上腹不适疼痛时，可选用质子泵抑制剂（雷贝拉唑、泮托拉唑等）、H2-受体拮抗剂如雷尼替丁等、黏膜保护剂（达喜、安达等）进行保护性治疗。一般联合使用6个月左右，6个月后改为按需用药，即有症状时口服，好转时停用。

6.根除幽门螺杆菌：有溃疡病史者应行胃镜快速尿素酶试验或碳-13尿素呼气试验检测幽门螺杆菌，如阳性者给予根除治疗。通常选用一种质子泵抑制剂+2种抗菌药（阿莫西林/克拉霉素/替硝唑/左氧氟沙星）+1种铋剂治疗10～14天，治疗后30天左右复查是否达到根治。

★一旦发生胃肠道出血，如何自助和自救？

1.呕血后应冷静不要慌张，立即平趟卧床，不能突然站立，防止站立时出现头昏、眼前发黑而跌倒。

2.呕血时头要偏向一侧，及时吐出血液防止窒息；不能大幅度硬呕，防止更大出血；可含漱冷开水或矿泉水，将口中血液清除，以减轻恶心反射。

3.出血原因不明时暂不要进食，以便能行急诊胃镜诊断和治疗。

4.立即呼叫120救护，在家人朋友安排下尽快到医院就诊，尽快静脉补液、生命体征监护、吸氧、抽血检查等。