鼻内镜手术治疗非侵袭性霉菌性上颌窦炎的疗效分析

张福宏 仇志强 陈小婉 席克虎 王有虎 侯赟

霉菌性鼻窦炎以上颌窦发病率最高，颌鼻窦炎是鼻窦炎的一种，根据其生理解剖的特点来看，上颌窦与筛窦、额窦和蝶窦一起是鼻腔附近头颅骨的空腔。一旦发生上颌窦炎，常有以下几种症状：鼻腔分泌物增多，向前流出鼻腔，向后流入鼻咽部，患者常诉“痰多”，分泌物可为粘液性或脓性。还有鼻塞一侧或两侧，其程度因分泌物多少和鼻甲肿胀程度而异。治疗以手术为主。以往采用柯陆氏进路手术，自鼻内镜问世之后，功能性鼻内镜术（FESS）取得较好的效果，但仍存在复发。我院耳鼻咽喉头颈外科采用中-下鼻道联合开窗术，相比经鼻内镜中鼻道上颌窦自然口扩大术，疗效明显，现回顾分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾2013年5月—2017月5在我院手术治疗资料完整的54例非侵袭性霉菌性鼻窦炎患者。其中男性29例，女性25例，年龄29～71岁，平均年龄（54.7±5.3）岁。病程2个月～4年。临床表现为鼻涕带血、鼻塞、脓涕等。随机分为观察组与对照组，各27例。两组患者在年龄、性别、病程等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 辅助检查

鼻内窥镜检查：病变上颌窦窦口或中鼻道黏膜多肿胀，有脓性分泌物，部分伴有息肉。鼻窦CT表现：54例病变窦腔内均可见少量积液与片状或结节状软组织影，均见小砂粒、线团或索条状钙化，与窦壁不相连，12例见不同程度骨质破坏，主要为上颌窦内侧壁骨质吸收或缺损，范围局限，未见虫蚀样破坏；23例见骨质增生，前壁多见，窦腔缩小；有48例病变发生在单侧上颌窦（88.9%），6例病变发生在单侧上颌窦和前组筛窦。术后病理切片可见炎性和坏死的混合灶，并发现霉菌团块、菌丝和孢子。

1.3 手术方法

全部病例均在全麻下手术。对照组鼻内镜下经中鼻道扩大上颌窦自然窦口至直径1 cm以上，清除其内病灶；观察组在鼻内镜下经中鼻道开放上颌窦自然口的基础上联合下鼻道上颌窦开窗术，以下鼻道穿刺针经下鼻道穿刺造孔，再用反张咬钳扩大，能深入大角度组织钳即可，彻底清除上颌窦内病变。对伴有霉菌性筛窦炎者，从开放筛房前壁进入筛窦清除病灶。合并严重鼻中隔偏曲影响患侧中鼻道引流者，同期矫正鼻中隔偏曲。术中全部病例均见有灰褐色或黑褐色泥沙样、干酪样团块，少数有脓性分泌物，上颌窦黏膜充血水肿。术中用双氧水或生理盐水反复冲洗术腔，术后48小时内预防感染治疗。出院后用生理盐水冲洗，前2周，每日1次，第3～4周，2次/周；1个月后，每周1次直至术后半年。术腔鼻内镜清理：首次术腔清理在术后第10～14天。以后清理为第1～2月隔周1次，第3～6月每月1次。

1.4 观察指标

评定患者术后症状，随访12个月，对患者术后1个月、3个月、6个月、12个月症状表现进行评分和记录，包括鼻塞、嗅觉障碍、鼻分泌物、面部疼痛、鼻腔臭味等。术后6个月按照《慢性鼻一鼻窦炎诊断和治疗指南（2012年，昆明）》标准判定疗效[1]，观察两组患者疗效。

1.5 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件，计量资料以（±s）表示，采用t检验或方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后症状评分比较

手术后随访过程中，1个月、3个月、6个月以及12个月，患者鼻塞、嗅觉障碍、鼻分泌物、面部疼痛等症状评分均有所下降，且随着时间推移呈现逐渐下降趋势。比较术后1个月与术前症状评分，经统计学分析差异有统计学意义（P＜0.05）。术后3个月、6个月、12个月症状评分均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 治疗后两组疗效比较

治疗后观察组总有效率为96.3%，对照组总有效率为77.8%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 患者术前与术后随访症状评分比较（±s）

表1 患者术前与术后随访症状评分比较（±s）

症状 鼻塞 嗅觉障碍 鼻分泌物 面部疼痛术前 6.73±1.18 4.98±1.68 6.23±1.34 4.29±1.23术后1个月 5.52±1.42 3.79±1.82 4.92±1.16 3.57±1.35术后3个月 4.07±1.36 2.93±1.57 3.25±1.08 2.66±1.31术后6个月 1.81±0.95 2.01±1.14 2.21±0.96 1.87±0.92术后12个月 0.57±0.24 1.68±0.74 0.84±0.31 0.97±0.42 F值 4.854 3.591 5.224 3.875 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组治疗有效率比较

3 讨论

霉菌可长期存在于鼻腔和鼻窦黏膜上，为条件致病菌[2]。在机体内，低氧、低pH值血症、低免疫功能及富糖环境更适合霉菌生存。霉菌性上颌窦炎的发病机制是当机体抵抗力下降，或某些诱因（如过敏体质，长期使用抗菌素、激素、免疫抑制剂等），或患有严重消耗性疾病如恶性肿瘤、血液病、糖尿病，或工作和生活在卫生条件较差的环境里导致鼻窦感染加重以及在各种原因造成鼻道引流不畅，通气引流受阻，寄生于局部的霉菌在低氧环境中得以繁殖，形成菌丝团，引起临床症状[3]。霉菌性上颌窦炎分为非侵袭性和侵袭性两种类型[4]，前者包括慢性曲霉菌性上颌窦炎、霉菌球、曲菌变应性上颌窦炎，临床上90%为曲霉菌性鼻窦炎，还有念球菌、毛霉菌等感染[5]。本病早期症状多为鼻涕后溢、鼻塞或自觉鼻内异味[6]。个别患者伴有面颊部肿胀、头痛，抗生素治疗效果差，鼻镜检查可见鼻黏膜充血、肿胀，中鼻道有脓液，中鼻甲息肉样变，鼻腔及鼻道内可见豆腐渣样物[7]。CT检查是诊断霉菌性上颌窦炎最重要检查方法。本病最有效治疗方法是手术加术后定期清理和冲洗鼻窦，一般不需要抗真菌药物治疗[8]。

鼻内镜手术已成为治疗真菌性上颌窦炎的主流和首选方式[9]。鼻内镜下手术经中鼻道上颌窦自然窦口径路，扩大上颌窦自然口，换用70°内镜检查窦腔，弯吸引器彻底吸除窦内真菌团块，直视下清理病变直至正常黏膜暴露[10]。上颌窦各壁之间形成几个夹角，部位较深而隐蔽，该术式受手术视野及器械操作空间限制，且部分患者解剖、发育变异，即便用尽所有器械，有些部位的病灶仍然清除不净，术中易有霉菌团块及肉芽残留[11]。若手术不能将窦腔内的真菌完全清除，加之术后清理和冲洗不到位，则易导致术后复发。本研究中27例（观察组）在经鼻内镜手术的清除上颌窦病变时，在中鼻道上颌窦自然口开放联合下鼻道开窗，经自然口以70°镜观察窦腔，经下鼻道开窗口导入各种器械，便于更好地清除病变，明显缩短手术时间，且可避免为了清理上颌窦底部的隐匿病灶而过度扩大上颌窦自然窦口导致损伤血管而更多出血[12]。霉菌块极易堵塞吸引器头，导致手术时间延长，我们遂将五官科纱条填塞入上颌窦腔，然后用弯头吸引器搅动纱条，借纱条的挤压、擦拭和黏附作用，将残余的霉菌块清除。术后门诊复查时，可同时经下鼻道和中鼻道观察和冲洗上颌窦术腔，更加方便、有效。本次试验对照组有6例复发，在复查随访期间，经鼻内镜探查发现该6例患者病变上颌窦术腔有不同程度的霉菌团块残留，且因复查随访不及时导致第二次手术治疗。而观察组由于术腔视野暴露完全，病变清除彻底，引流通畅，仅有1例复发。

综上，我们认为彻底去除霉菌团块，改善鼻窦通气引流，恢复鼻腔鼻窦正常通气引流功能，改变霉菌赖以生存的环境，是治愈和防止霉菌性上颌窦炎复发的关键。正常鼻窦黏膜形成的鼻腔纤毛输送系统是抵御病原入侵的第一道屏障，是鼻窦引流通畅的物质基础，手术中应注意保护正常黏膜，不能为了暴露上颌窦霉菌病灶而无限度地扩大上颌窦自然口。术后长期的鼻内镜随访，清理术腔，也是治愈该病的关键。对非侵袭性霉菌性上颌窦炎患者，采用鼻内镜手术治疗具有良好临床疗效，鼻内镜中-下鼻道联合上颌窦开窗术能够更简便和更彻底地清除病灶，且可避免过度扩大上颌窦自然窦口，术后清理和复查更方便有效，疗效更好。

[1]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组． 慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2012 年，昆明）[J]． 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48（2）：92-94．

[2]魏玮琦． 鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎62例疗效分析 [J]． 蚌埠医学院学报，2014，39（7）：915-917．

[3]蔡丽，杨莉萍，何丽． 鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎疗效观察 [J]． 河北医药，2014，43（18）：2815-2816．

[4]Chakrabarti A，Denning DW，Ferguson BJ，et al． Fungal rhinosinusitis：a categorization and definitional schema addressing current controversies[J]． Laryngoscope，2009，119（9）：1809-1818．

[5]王明甫，苟栋明，孟雪蕾． 鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎临床疗效分析[J]． 现代诊断与治疗，2015，26（14）：3282-3284．

[6]王海涛． 鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎的临床分析[J]．中国实用医药，2015，10（10）：90-91．

[7]章锦绣． 鼻内镜手术治疗非侵袭性霉菌性鼻窦炎的临床分析[J]．微创医学，2016，11（2）：272-273．

[8]韦菊林． 非侵袭性霉菌性鼻窦炎经鼻内窥镜手术治疗的临床观察[J]． 中华临床医师杂志（电子版），2016，10（4）：55．

[9]卢新丰，马文新，黄晓阳，等． 鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎38例临床分析[J]． 中国继续医学教育，2015，7（19）：88-89．

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[11]王虎，石达，冮月成，等． 非侵袭性霉菌性鼻窦炎经鼻内窥镜手术治疗的效果观察 [J]． 医学理论与实践，2017，30（21）：3209-3210．

[12]胡愈强，程良军． 鼻内镜下双径路术式治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎疗效分析[J]． 锦州医科大学学报，2016，37（3）：59-62．