基于电子病历自反馈式质控平台的实践应用

——穆榕榕 全 宇 高 兴 郭启勇

信息化建设是推动医院高速发展的重要手段之一。近年来，国家相继出台《电子病历系统基本规范(试行)》《基于电子病历的医院信息平台技术规范》等文件，旨在规范电子病历[1]。传统的病历主要是依赖人工质控，医护人员对自我病历书写要求较低，主要依赖“事后质控”。而以电子病历系统为核心，以结构化模板和功能化模块为质控节点的自反馈式质控平台，能够更加全面地对病历进行质控，规范医生操作行为，做到“事前质控”，提升医院病历质量[2]。

1 自反馈式质控管理

1.1 概念

自反馈管理是指管理者根据系统反馈的信息，通过调整自反馈的相关节点来进行行为管理的模式。自反馈式质控平台是以网络、软件系统、三网合一(有线网、无线网和电话网络)[3]为基础，以短信平台和PDA平台为手段，以提高医生工作效率，减少医院运营成本，实现医院人财物的闭环管理为目的的平台。

1.2 特点

1.2.1 自动生成管理数据 自反馈式质控管理的基础数据主要来自于电子病历系统。其以结构化的方式对电子病历系统中所包含的诊疗信息进行采集，自动生成自反馈式质控平台管理数据。

1.2.2 形成反馈触发点 基于电子病历系统的基础数据，管理者可根据医疗流程环节中的重要管理要点，在系统中设置自反馈触发条件，一旦系统在自检过程中满足某一触发条件，就会自动触发自反馈节点。这种环环相扣的有序管理保证了电子病历系统的高效、安全运行。

1.2.3 反馈到具体责任人 电子病历系统与办公自动化系统中的人员信息相关联，当电子病历系统根据自反馈预设条件检测出病历缺陷管理以及危急值时，系统会第一时间给相关责任人发送手机短信，且在消息提醒系统电脑端发出提醒，形成自反馈式的管理链条。

2 自反馈式质控平台的建立

2.1 完善电子病历系统

表1 近5年来甲级病案合格率统计

图1 2014年-2016年上半年质控短信数量对比

电子病历既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图像信息[4]。电子病历数据结构用于规范描述电子病历中数据的层次结构关系， 即电子病历从临床文档到数据元的逐步分解，或是从数据元到临床文档的逐步聚合关系[5]。电子病历系统记录了患者的诊疗过程和病历信息，而且集成了HIS、PACA、LIS以及手术麻醉等多个系统为一个平台。集成平台将患者分散在各个系统中的数据收集到一起，作为自反馈的基础数据，这也是自反馈质控的源泉。

2.2 制定规则

医院基于自动质控平台对全院住院病历51项内容和门诊病历26项内容进行质控，主要检查质控项是否填写，填写内容是否符合质控标准以及是否及时填写等。同时，对会诊、交接班、三级医师查房等进行质控。针对检验危急值以及重症患者设立专项质控，对危重患者进行自动评分，对于检验结果超过正常值的患者进行重点监控。

2.3 建立自反馈信息反馈链条

要实现自反馈式管理，需要有通畅的数据交互信息链条来保障。而这种数据信息反馈主要通过医院有线网络、无线网络和电话语音网络的“三网合一”来实现。建立信息链条是实现自反馈式管理平台运行的通道。

3 效果

3.1 实现了“事前质控”

自动质控平台可以让医务人员在诊疗过程中逐步适应相应的质控预设点。比如，当医生给患者开具的诊断中有某项内容符合与传染病报卡的诊断，自反馈质控平台会自动填写传染病报卡，同时在电子病历系统中自动生成报卡，并对医生进行提醒。如发现未在规定时间内填报，则会通过质控平台给上级医生发短信进行提醒，这样就有效减少了漏报情况的发生，真正将缺陷病历扼杀在摇篮中。

3.2 提高了病案合格率

自反馈式质控平台可以对病历全过程进行实时监控。盛京医院根据《病历书写基本规范》《电子病历基本规范》，在质控平台中预设质控点，从内容是否按时填写、填写是否规范等方面进行自反馈式质控[6]。同时，自反馈式质控平台可对医生书写的病历内容进行质控。比如，根据患者性别判断患者是否需要填写月经史等特殊内容，若为男性患者此部分内容自动屏蔽，避免了错误的发生。自反馈式质控平台对于提升医院甲级病案合格率具有重要作用。

抽取盛京医院2011年-2016年上半年的所有病案，甲级病案合格率分别为96.38%、97.22%、98.17%、99.80%、99.84%、99.90%(见表1)。由此可见，电子病历自反馈质控平台应用以来，医院甲级病案合格率逐年提升。这说明自反馈式质控平台在病历书写过程中，可以从根源上防范病历书写内容不完整以及时限不合格等问题，对改善病历质量，提升病案合格率具有重要作用。

3.3 降低了病历缺陷

自反馈式质控平台可以在电子病历中预设好质控项目，每日进行自动检测，并生成相应的缺陷报表。根据OA系统中绑定的三级医师信息，将质控结果发到相应的医生手机或电子病历消息平台上。这样医生可以及时收到提醒，及时修改缺陷内容。

从自反馈质控平台发出的质控短信数量可以看到，2014年-2016年上半年同期质控短信数量总体呈下降趋势，2016年上半年质控信息发送量比2014年同期下降较为明显，见图1。

基于电子病历自反馈式质控平台的应用，让医生可以及时了解病历缺陷，对提升病历质量具有重要作用。

4 结语

近年来，随着数字化医院的发展建设，数字化管理成为新的管理模式。医院管理者需要彻底改变传统的管理模式，变事后管理为全过程的实时监控以及医疗过程的完整管理[7]。随着电子病历的广泛应用，自反馈式质控方式也被推广，该质控方式以患者为中心，以时间为主轴，从患者入院开始即进行全方位的质控管理，并通过手机短信等方式及时反馈给责任医生。从数据可以看出，自反馈式质控平台对提高医院病案质量，减少问题病历产生具有重要作用。

[1] 陈金雄．电子病例建设与发展[J]．中国数字医学，2011，6(5):53-55．

[2] 张晓纲．医院信息化对医疗质量控制的应用研究[J]．现代医院管理，2013(2):5-9.

[3] 全 宇．三网合一推动新业务开展和医疗新模式探索[J]．现代医院管理，2013(2):2-4.

[4] 沈崇德.医院物联网应用展望[J]． 中国医院院长，2013(18):89．

[5] 曲 莎.病案信息的科学化管理—电子病案实施[C].中国医院协会病案管理专业委员会.第13届全国病案管理学术会论文汇编.北京，2011:134-137.

[6] 杨霜英,汪春晖.电子病历质控系统研发与应用[J].中国卫生质量管理,2014,21(5):80-82.

[7] 姜 平,王筱慧,俞 磊.结构化电子病历与病历质量控制[J].中国病案,2012,13(1):27-28.