高压氧辅助治疗股骨颈骨折临床疗效的对比研究*

齐玲王成伟李璐兵古力苏木阿衣·胡加帕尔哈提·瓦合甫郑辉王雪李飞

（1.新疆医科大学第六附属医院高压氧室，乌鲁木齐830002；2.新疆医科大学第六附属医院骨病矫形外科，乌鲁木齐830002）

股骨颈骨折是临床上的常见骨折，由于这种损伤的死亡率和病残率较高，所以早期有效的手术治疗是患者重返健康生活的重要途径，股骨颈骨折的高龄患者和严重骨质疏松患者多采用全髋关节置换手术治疗，年轻患者主要采用闭合或者切开复位内固定手术治疗[1,2]。由于股骨颈的解剖和位置的特殊性，股骨颈骨折术后并发症的发生率较高。Gjertsen等[3,4]报道有46%的并发症与复位固定手术有关，其中晚期股骨头缺血性坏死的发生率为9%～32%。基于手术技术和内固定材料等因素出现的内固定失败的发生率为9%～30%；可见由于各种因素导致的骨折不愈合和股骨头缺血性坏死是其临床治疗中存在的两个主要问题。很多临床医师通过改良各种内固定器械和提升手术技术来提高骨折复位质量，以减少并发症的发生[5-7]，取得了一定的效果。虽然骨折类型和复位固定的质量是促进骨折愈合和避免股骨头坏死的主要因素，但由于股骨颈骨折后股骨头的血供相当不稳定，上述改良工作无法使医师有效地控制股骨头缺血性坏死的发生。至今，股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死的发生率仍然在20%[8]以上。

有报道使用高压氧辅助治疗股骨颈骨折、胫腓骨骨折及骨折不愈合，并获得了良好的疗效[9-11]。本文比较观察围手术期采用高压氧辅助治疗股骨颈骨折患者对骨折愈合和预防股骨头坏死的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2013年11月至2015年12月接受闭合复位内固定手术治疗的股骨颈骨折患者42例。治疗组24例，男15例，女9例；年龄18～60岁，平均38.5岁；骨折分型：GardenⅡ型8例，Ⅲ型12例，Ⅳ型4例。对照组18例，男11例，女7例；年龄17～60岁，平均38.7岁；骨折分型：GardenⅡ型5例，Ⅲ型10例，Ⅳ型3例。两组资料基本一致，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

两组患者入院后均满足髋部骨折48 h绿色通道的手术要求，全部在48 h内实施手术。在骨科牵引手术床上对患肢先行闭合复位，行C型臂X线机正侧位透视确定复位满意后使用三根2.0 mm的导针依次钻入股骨颈骨折端，针尾到达股骨头软骨下硬化骨2～5 mm处，再次行C型臂X线机正侧位透视确定复位满意、导针位置满意后使用三根7.3 mm直径的空心加压螺钉沿导针拧入股骨颈骨折端，先从骨折张力侧拧入第1根加压螺钉。两组患者入院后均使用3 kg重量的皮肤牵引对患肢制动，并采用相同的围手术期康复措施，治疗组相比对照组只增加从入院即开始的每日1次高压氧治疗。

高压氧治疗采用山东烟台宏远生产的医用空气加压仓（产品型号：YG2400）。每次治疗加压25 min，压力2.5 ATA，患者吸氧30 min后休息5 min，继续吸氧30 min后减压出仓，持续治疗至术后20 d结束。高压氧治疗时患者随病床进仓，术前患肢带着皮肤牵引架保持制动，术后患侧足穿防旋鞋保持患肢中立位制动。

1.3 术后观察指标

1.3.1术后ⅤAS视觉模拟评分：评价患者的术后疼痛恢复情况，分别在术后2 d、4 d、6 d及术后1个月时进行评分。

1.3.2骨折愈合时间：通过定期随访，观察两组患者的骨折愈合时间，主要根据影像检查和临床表现来判断。临床愈合：①局部无骨擦音、骨擦感及反常活动，局部无压痛和纵向叩击痛；②不用助行器可在平地上连续步行3 min或步行不少于30步。影像愈合：X线检查和CT检查均显示骨折线已消失，并有连续的骨小梁通过骨折断端。

1.3.3股骨头坏死发生率：两组患者以术后24个月为随访终点，观察是否有股骨头坏死的发生及发生情况，本组患者股骨头坏死的诊断主要是通过临床表现和X线及CT的影像检查结果（Ficat分期）来确定。临床表现：①有随着活动增加而不断加重的髋部疼痛，休息时疼痛缓解；②患侧髋关节的内收、外展受限，髋关节旋转挤压实验阳性。影像表现：X线片示股骨头出现FicatⅡ期（新月征）及以上的缺血性坏死表现；CT检查示股骨头负重区出现密度改变或有不同程度的塌陷，骨小梁紊乱。

1.4 统计学分析

采用SPSS l7.0软件进行统计学分析，计量资料数据采用均数±标准差表示，计数资料采用相对数进行描述，计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组术后ⅤAS 评分的比较

两组患者手术时间均为30～40 min，出血量均少于50 ml。通过对两组患者术后2 d、4 d、6 d及术后1个月时进行ⅤAS评分比较发现，治疗组和对照组的ⅤAS评分差异均存在统计学差异（P＜0.05，表1），术后1个月时ⅤAS评分差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

2.2 骨折愈合时间

两组患者术后5个月内有3例出现固定螺钉周围骨质吸收、骨折线增宽、股骨颈短缩，并有不同程度的退钉现象而导致内固定失败，再次手术选择了全髋关节置换术，其中对照组1例，治疗组2例，均剔除出本研究。其余39例患者在随访期内骨折均愈合并按医嘱进行下地锻炼。治疗组22例的骨折愈合时间为（4.3±1.1）个月，对照组为（4.6±1.4）个月，相比较无统计学差异（P＞0.05）。

表1 两组术后ⅤAS评分的比较（±s）

表1 两组术后ⅤAS评分的比较（±s）

分组治疗组（n=24）对照组（n=18）t值P值术后2 d 5.2±1.8 7.2±1.0 4.857 0.012术后4 d 3.7±1.2 6.5±0.8 6.312 0.001术后6 d 2.8±1.0 4.7±1.0 4.324 0.034术后1个月1.1±1.0 1.2±1.3 1.210 0.510

2.3 股骨头缺血性坏死发生率

剔除3例内固定失败患者后，其余39例患者都获得术后24个月的随访。诊断标准采用前述的临床表现结合X线片和CT的影像学检查结果，两组共有4例发生股骨头缺血性坏死：治疗组22例中发生1例，发生率为4.55%；对照组17例中发生3例，发生率为17.65%。治疗组股骨头缺血性坏死的发生率明显低于对照组，差异存在统计学意义（P＜0.001）。

3 讨论

3.1 股骨颈骨折的手术治疗进展和并发症

股骨颈骨折是多发生于老年人的髋部创伤性骨折，约占髋部骨折的50%[12]。在美国，每年约有33万例髋部骨折发生，其中约16万例是股骨颈骨折。张英泽等[13]报道，国内股骨颈骨折占股骨近端骨折的51.97%。虽然国内尚无髋部骨折年发病率的研究报道，但就中国的人口基数来看，股骨颈骨折的发生率远高于美国。因此，准确的骨折复位和有效的内固定手段，以及加强围手术期管理是临床医师减少患者术后并发症的主要手段。

对于65岁以上的GardenⅢ～Ⅳ型患者，全髋关节置换术或单纯股骨头置换术是首选的治疗方案[14,15]，中长期随访结果令人鼓舞。对于年轻的患者来说，切开或闭合复位内固定术仍是主要的治疗方式。股骨颈骨折内固定术的最主要并发症就是骨折不愈合和股骨头缺血性坏死[16]，从致病因素来说，造成上述并发症的主要原因还是骨折的类型，不同类型骨折的移位程度也反映了骨折端血供的破坏；从治疗手段来说，骨折复位的时间、质量和内固定的有效性是导致并发症的主要因素[17]。近年来的研究也表明，骨折后血红蛋白水平的变化及关节囊内压力的增高所导致的骨折端缺血缺氧也是影响骨折愈合及出现股骨头缺血性坏死的因素之一[18,19]。这也在一定程度上解释了，随着手术复位质量和内固定技术的不断提高，股骨颈骨折的愈合率也明显提升，但是股骨头缺血性坏死的发生率并没有明显减少。

3.2 高压氧治疗影响骨折愈合的机制

近20年来，随着高压氧在医学研究及临床治疗中的广泛应用，其低廉的治疗费用和优良的治疗结果得到了患者和医师的肯定。国内有学者研究认为，骨折术后尽早应用高压氧可提高损伤局部氧张力及弥散率、改善缺氧，从而达到组织脱水消肿、加速患肢血运重建的作用，促进软组织和骨折的愈合，降低骨不连接的发生[20,21]。在骨折急性期进行高压氧治疗，能够收缩血管、减少毛细血管渗出，可使骨折局部软组织出血、水肿减轻，改善局部症状和肿胀[22]。同时高压氧治疗还可以增加血氧分压后毛细血管内氧气弥散半径，改善骨折区域，特别是骨痂内、髓腔内的氧分压[23]。近年来的研究发现，正在愈合的骨折断端氧分压很低，只有当骨髓腔完全重建后氧分压才恢复正常[24,25]。高压氧治疗可以增加局部的氧分压、改善缺氧状态，加速成纤维细胞、内皮细胞的增殖，促进肉芽组织生长，取代血肿、血凝块并形成纤维组织，为骨痂的生存创造条件。在高压氧条件下成纤维细胞增殖、胶原纤维产生增多并形成骨质，加速成骨细胞或破骨细胞的增殖、分裂，加速骨膜下骨样组织、软骨组织生成，软骨组织又可生成骨样组织。而在缺氧条件下只能生成纤维组织或软骨组织。基于高压氧对骨折端的压力和缺血环境的改善，其可作为一种辅助治疗手段应用于骨折的治疗，骨折延迟愈合和股骨头缺血性坏死的治疗均取得了较好的治疗结果[9-11,26]。尽管相关文献报道在使用高压氧治疗时的治疗次数、时间和方式上不尽相同，但是使用高压氧治疗的原理一致，均取得了满意的临床结果。

3.3 本研究的临床意义和局限性

本研究充分利用高压氧在骨折早期可以减轻骨折端的水肿，从而使骨折端更早地获得充分的血氧这一作用机制，对治疗组患者早期进行高压氧的治疗干预，术后继续进行高压氧维持治疗，不仅可以减轻水肿，缓解患者的疼痛，更有利于骨折端的早期血循环重建，在一定程度上减少股骨头缺血性坏死的发生率，但骨折愈合时间无明显改善。

本研究也存在一些局限性：①研究偏重于临床观察，只是针对ⅤAS评分、骨折愈合时间和股骨头缺血性坏死的发生率进行对比研究；②样本量较小，对结果的准确性会有一定的影响。此外，本研究的随访终点均设为术后24个月，满足对于早期疼痛评分和骨折愈合时间的比较研究，但只能够评价早期的股骨头缺血性坏死的发生。国内报道股骨颈骨折术后13个月开始出现股骨头坏死，直至骨折愈合后的50个月，也有无其他相关因素发生的股骨头坏死病例[27]。本研究对股骨头坏死的早期预防作用有良好的趋势，但作为独立影响因素还有待于长期随访和进一步的分类研究。随着高压氧在股骨颈骨折临床治疗中的不断应用，将会出现多中心、大样本量的研究结果，可以更好地揭示高压氧治疗股骨颈骨折的作用机制和临床疗效。

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