关节镜下双滑轮无结缝线桥技术治疗肩袖损伤的效果分析

黄成校 李刚

（湖北医药学院附属东风医院骨科，湖北十堰442008）

国外流行病学调查显示，超过60%的肩部损伤为肩袖损伤[1]，而肩袖损伤症状不典型，容易误诊，尸检发现超过30%的60岁以上健康人患有肩袖全层撕裂伤等严重肩袖损伤[2]。目前，手术是治疗肩袖损伤的主要方法，关节镜微创手术相对于传统手术治疗的损伤更小、恢复更快，已成为肩袖损伤手术治疗的主要选择[3]。关节镜下缝线技术因能影响关节固定效果而备受关注。随着对肩袖足印区认识的深入和缝合材料的发展，缝线技术由简单的单排固定、双排固定发展到目前复杂的缝线桥固定[4]，但手术后愈合慢和再损伤问题却一直未能解决。创新的无结缝线桥技术，可以有效预防肩袖再损伤，但由于锚钉处闭合性差，容易导致足印区渗漏关节液而影响损伤愈合[5]。而最新的双滑轮缝线桥技术能有效闭合锚钉处损伤，防止关节液渗入，利于伤口愈合[6]。本研究结合无结缝线桥和双滑轮缝线桥技术创新了关节镜下双滑轮无结缝线桥技术并应用于临床，对比关节镜下双滑轮无结缝线桥技术与传统缝线桥技术治疗肩关节损伤患者的临床疗效，为双滑轮无结缝线桥技术的临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入标准：①经肩关节MRI和查体诊断为肩袖损伤；②冈上肌（伴或不伴有冈下肌）肌腱全层撕裂，撕裂范围2～4 cm；③经3个月以上保守治疗无效，需手术治疗；④无合并损伤，一般情况良好，可以耐受全身麻醉和肩关节镜手术；⑤患者或家属均在术前签署知情同意书。排除标准：①MRI示肩关节无严重肌肉萎缩、肌腱退缩或脂肪浸润者；②术后未能坚持康复治疗者；③长期吸烟、合并糖尿病等影响伤口愈合因素者。

本研究共纳入2014年6月至2016年6月需关节镜手术治疗的肩袖损伤患者94例，采用随机数字表法分为实验组和对照组各47例。实验组应用双滑轮无结缝线桥技术，对照组应用传统缝线桥技术。

1.2 手术方法

1.2.1术前评估：由高年资影像科医师完成肩关节MRI并对肩关节损伤情况进行评估，由同一名高年资外科医师完成患者的术前体格检查，评估疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,ⅤAS）、肩关节Constant评分、美国肩肘外科协会评分（American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES）、加州大学洛杉矶分校肩关节功能评分（University of California at Los Angeles,UCLA）、肩关节前屈和体侧外旋的活动度。

1.2.2手术过程：由同一名高年资医师完成。所有患者在全身麻醉下取沙滩椅位，检查患侧肢体活动度，对于活动受限的患者，由医护人员手法松解，3 kg重量牵引，肩峰后外侧角下2 cm做切口，置入关节镜，喙突外侧做前入路，肩缝处做辅助入路，再采用刨刀、射频清理肩峰下间隙炎性滑囊，不做肩峰成型处理。用钩测量损伤肩袖的前后及内外的长度并记录，利用刨刀、射频对残端进行清理后用磨钻打磨预放置锚钉位置的骨床至松质骨渗血。修复撕裂边缘，缝线固定。①实验组采用双滑轮无结缝线桥技术，于足印区肱骨头关节面外植入2枚各带有2根缝线（白线与蓝线）的内排锚钉，每枚锚钉上在距边缘2 cm处打孔2次，将每枚锚钉中相同颜色缝合线作为l束，依次穿过肌腱。取每枚锚钉中1束缝线牵出体外，体外徒手打结固定，该束缝线另一端通过内排锚钉钉孔形成的“双滑轮”后牵拉回肩关节内，固定于肩袖组织上，使用打结器固定牵拉线。锚钉中的另外l束缝合线在肌腱上方形成缝线桥无结固定与大结节外侧外排锚钉处固定。②对照组采用传统的缝线桥技术，在肱骨头关节面外侧置入2枚各带1根缝合线的内排锚钉，在距锚钉边缘2 cm左右处打孔，每枚锚钉打孔2次，将缝合线穿过肌腱后使用打结器打结固定后在肌腱上方形成缝线桥置入外排锚钉固定。

1.2.3术后处理：术后常规行X线或CT检查，采用相同的康复方案进行康复治疗。肩关节外展支具固定4周后进行关节前屈、外展被动活动。肩关节被动活动不受限后，积极逐渐加大主动训练强度。术后6个月可参加体育活动。

1.3 随访计划及评定标准

术后3周、6周、3个月、6个月、12个月进行门诊复查，期间完成MRI明确有无肩袖再损伤并评估手术及康复治疗效果。评估内容包括：ⅤAS评分、肩关节Constant评分、ASES评分、UCLA评分、肩关节前屈、体侧外旋的活动度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，年龄、疼痛ⅤAS评分、肩关节Constant评分、ASES评分、UCLA评分、肩关节活动度等计量资料为正态分布，且方差齐性，用均数±标准差表示，实验组和对照组间计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组与对照组的患者性别、年龄、损伤侧别、撕裂大小、术前肩关节功能评分、活动度、症状持续时间、骨质疏松、服用非甾体消炎药（NSAIDs）等术前一般资料具有可比性（P＞0.05，表1）。实验组和对照组术后12个月的各项评估标准均较术前有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。实验组与对照组术后12个月的各项评估资料对比显示ⅤAS评分、Constant评分、ASES评分、UCLA评分及肩关节前屈、外旋活动度方面差异均无统计学意义（P＞0.05），但实验组术后再撕裂率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表1 实验组与对照组术前一般资料比较（n=47）

表2 实验组和对照组术前、术后12个月评估资料比较（n=47）

3 讨论

肩袖由包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体构成[7]，包括肩胛下肌腱、冈上肌腱、冈下肌腱和小圆肌腱[8]。这些肌腱形成的袖套样结构对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。肩袖损伤的治疗方法经历了保守治疗、切开修复、关节镜下辅助小切口修复的发展过程，目前以全关节镜下修复治疗为主[9-11]。关节镜下手术修复肩袖损伤技术包括单排、双排、穿骨缝合及缝线桥等[12-14]。目前关节镜下缝线桥固定术是最常用的肩袖损伤修复技术，其通过增加数条网状尾线增加固定力度，降低肌腱—骨间隙，固定效果优于其他修复技术[15]。但Choi等[16]报道，肩袖损伤关节镜下缝线桥修复术后再发中性撕裂率达10.6%，大型撕裂率达18.4%。这可能与肩袖肌腱、肌腹间位移和内排锚钉打结固定处组织缺血坏死有关。此外，年龄、骨质疏松、服用非甾体消炎药等危险因素亦影响肩袖损伤愈合。

肩袖撕裂后肩关节活动障碍的主要症状包括：疼痛、肌肉萎缩、肌力降低等，影响工作、生活。临床上常用ⅤAS评分、Constant评分、ASES评分、UCLA评分等评分系统评价患者肩关节功能损伤及恢复情况。本研究以术后12个月的ⅤAS评分、Constant评分、ASES评分、UCLA评分及肩关节活动度为评价标准，证明实验组与对照组术后12个月时均较术前有了明显改善，差异无统计学意义（P＞0.05）。但实验组在术后12个月内无肩袖再损伤发生，明显低于对照组，差异有统计学意义（P=0.003）。本研究中实验组所应用的关节镜下双滑轮无结缝线桥固定技术通过风险与锚钉上钉孔之间形成的滑轮效应，一束在体外完成打结的缝线拉回关节内固定于肩袖周围组织上，另一束缝线由无结缝线桥技术固定肩袖撕裂端于足印区上。该技术在内排锚钉处采用的是垂直压力与无结的固定方式，能避免了肩袖组织缺血、坏死的发生，同时增加了肌腱与骨面的接触面积和压力，利于损伤愈合。

本研究还存在以下不足：①未根据损伤程度对病例进行分组，不能证明损伤程度不同对预后的影响；②仅评估了术后12个月的治疗效果，未进行远期效果的评估；③病例数较少尚不足以作为关节镜下双滑轮无结缝线桥固定技术的临床推广证据。

综上，关节镜下双滑轮无结缝线桥固定技术与传统缝线桥固定技术相比能减少再次损伤的发生率，为临床治疗肩袖损伤提供了新的选择。

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