空芯针穿刺活检诊断为乳腺导管原位癌 病理低估的影响因素

王富文 金玉春 傅少梅

(复旦大学附属妇产科医院乳腺外科 上海 200011)

目前空芯针穿刺活检(core needle biopsy,CNB)已成为乳腺病变的组织学诊断标准方法,广泛应用于乳腺疾病的病理学诊断,使得很多良性患者避免更大范围的手术切除活检。逐渐取代术中冰冻切片的CNB,也大大缩短了手术时间及麻醉时间。但是CNB并不能获取完整的病理组织,从而会导致病理结果的低估。最常见的就是CNB诊断为乳腺导管原位癌(ductal carcinoma in situ,DCIS)患者[1],手术切除后病理诊断为更严重的DCIS伴微浸润或浸润性癌。有文献报道,这种低估率可以达到40%以上[2-4]。目前,国内对CNB病理结果低估的相关报道较少,本研究将复旦大学附属妇产科医院乳腺外科2010年1月至2016年12月CNB诊断为DCIS的患者资料进行总结分析,评价病理低估的影响因素。

资 料 和 方 法

研究对象回顾性分析2010年1月至2016年12月复旦大学附属妇产科医院CNB诊断为DCIS患者115例,术后均行保乳手术或全乳切除术。根据术后病理情况,分为2组:低估组和未低估组。低估组定义为CNB诊断是DCIS,术后病理诊断为DCIS伴微浸润或浸润性导管癌。未低估组定义为CNB和术后病理诊断一致为DCIS。所有患者行CNB前均签署了知情同意书。

器材使用Ultramark 3000型带ESP功能B超仪(美国ATL公司),探头频率为5～12 MHz。穿刺活检采用14/16 G巴德手动式穿刺活检枪或者麦默通8 G旋切刀。

穿刺方法患者CNB前常规检查血常规、凝血功能、心电图及B超。>40岁的患者CNB前行钼靶检查;≤40岁的患者,CNB诊断为DCIS,加行钼靶检查。穿刺时患者取平卧位,患侧背部用枕头适当垫高。常规消毒铺巾,0.5%利多卡因局部麻醉。穿刺活检后的标本经4%甲醛固定后送病理检查。加压包扎穿刺部分及残腔区域。

巴德穿刺活检在超声引导下使用14/16 G穿刺活检枪刺入皮下组织,当针尖到达肿块边缘时,激发活检针,使针芯推入肿块内部切割组织,拔出探针,取出组织条,每个病灶取组织条3～4条。

麦默通穿刺活检在超声引导下使用8 G旋切刀通过3 mm切口置入肿块后方,刀槽对准病灶,真空辅助系统抽吸旋切,直至肿块在超声影像中完全切除。

统计学方法运用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析。组间定量指标的比较采用t检验,组间样本率比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。通过单因素分析筛选有统计学意义的影响因子,采用Logistic回归分析进行多因素分析。均采用双侧检验,P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一般情况115例患者平均年龄为(47.8±10.7)岁;对照术后病理研究发现,穿刺活检DCIS病理诊断低估患者为31例,低估率为27.0%。其中术后病理诊断为DCIS伴微浸润12例(10.4%),浸润性导管癌19例(16.5%)。

采用两种不同穿刺活检方法的患者临床病理特征比较见表1,可见临床上我们针对肿瘤较小和彩超BI-RADS分类较低的患者较多采用8 G旋切刀真空辅助系统抽吸旋切活检,而患者的年龄、肿块是否触及以及是否伴有细小钙化灶对我们活检手段的选择没有影响。

单因素及多因素分析单因素分析显示肿瘤直径、有无细小钙化灶、彩超BI-RADS分类和不同穿刺方法是导致穿刺活检DCIS病理低估的潜在影响因素。肿瘤直径>20 mm、钼靶显示伴有细小钙化、 彩超高BI-RADS分类及采用14/16 G活检针穿刺的患者术后发现DCIS病理诊断被低估的比例较大。将以上各分组因素纳入Logistic多因素回归分析,并考虑不同穿刺方法和肿瘤直径及彩超BI-RADS分类的交互作用,初步分析显示,穿刺方法和肿瘤直径及彩超BI-RADS分类的交互作用对DCIS病理低估率无显著影响。方程中移除交互项后分析结果显示肿瘤直径、伴细小钙化和不同穿刺方法是患者DCIS病理低估的有意义危险因素。与使用8 G旋切刀相比,使用14/16 G穿刺活检针较易导致穿刺活检DCIS病理诊断低估(OR=0.171,95%CI:0.043～0.679,P=0.012),表明使用14 g/16 G穿刺活检针引起DCIS病理诊断低估的概率是8 G旋切刀的约5.8倍。同样,较大的肿瘤直径(OR=0.186,95%CI:0.043～0.810,P=0.025)和伴有细小钙化灶(OR=0.229,95%CI:0.070～0.749,P=0.015)也易导致DCIS病理诊断被低估。患者的年龄、肿块是否触及、彩超BI-RADS分类对DCIS病理低估无显著影响(表2)。

表1 不同穿刺方法的患者临床病理学特征的比较Tab 1 Clinicopathological features according to CNB method [n (%)]

MIC:Microcalcification;USG:Ultrasonography.

表2 DCIS病理低估的单因素及多因素分析Tab 2 Univariate/multivariate analysis of clinicopathological factors associated with understaging [n (%)]

MIC:Microcalcification;USG:Ultrasonography.

讨 论

相比于传统的切除活检,CNB这种术前诊断方式,不仅缩短了手术时间,而且明确的病理诊断有利于医患双方在术前就能详细沟通病情,拟定手术计划。同时,也为局部晚期的乳腺癌患者提供新的辅助治疗的策略。CNB的高敏感性及高特异性得到越来越多临床医师的青睐[5]。近10年来,国内CNB的使用率逐步上升,在很多单位,已逐渐取代切除活检,成为乳腺癌诊断的标准方式。然而,也有文献报道CNB存在一定比例的病理低估现象[1],主要集中在CNB诊断为DCIS这部分人群,占所有低估病例数的60%。

本研究就此分析了CNB诊断DCIS的病理低估影响因素。我们的低估率为27.0%,和国外研究结果类似[2-4]。本研究结果提示肿瘤直径、有无细小钙化灶、穿刺方法是病理低估的独立危险因素。相比于肿块>20 mm、伴有细小钙化灶、14/16 G活检针穿刺等因素,<20 mm 肿块、无细小钙化灶、采用8 G旋切刀穿刺活检的病理低估风险仅为0.186、0.229和0.171。在Kim等[7]的研究中也得到了类似结果,并发现高的组织学分级也是DCIS病理低估的独立风险因素。另外在一份关于CNB诊断为不典型增生(atypical ductal hyperplasia,ADH)的病理低估风险因素分析[8]中,发现年龄>50岁、穿刺次数、影像学下病灶>10 mm、超声肿块伴有钙化是和病理低估有相关性。

一份Meta分析[9]显示DCIS在CNB诊断中的低估与穿刺过程中的影像引导方式有关。其中在X线立体定位活检低估风险为21.8 %(95%CI:18.8～25.0),没有影像学辅助的低估风险为49.2% (95%CI:31.6～67.0);超声引导下低估风险为39.9% (95%CI:31.4～49.0),核磁共振引导下低估风险23.5%(95%CI:5.2～63.4)。目前,国内尚无关于引导方式造成病理低估的文献数据。究其原因,国内穿刺过程中的影像引导方式以超声引导为主,开展X线立体定位活检的医疗单位较少,本中心也未开展。另外还有文献[10]显示CNB的敏感性和穿刺者经验相关(学习曲线);同时在该研究中显示X线立体定位活检系统低估风险远低于超声辅助和无影像学辅助。

目前国内常用的CNB方法分为两种,一种是自动穿刺活检枪(14/16 G),另外一种是真空负压辅助穿刺针(8 G)。使用8 G的真空负压辅助穿刺针获取的组织量明显多于14/16 G的自动穿刺活检枪。本研究显示使用较粗的8 G真空负压穿刺活检针(6/70,8.6%)相对较细的14/16 G穿刺活检枪(25/45,55.6%)的病理诊断低估率更低(P<0.001)。国外类似的回顾性研究[7-8]也得到了相似的结果;同时这些研究还显示穿刺活检的次数与病理低估呈负相关,穿刺活检的次数越多,病理低估的风险也就越低。回顾性分析本研究,发现使用8 G真空负压辅助穿刺针的患者70例,使用14/16 G活检针穿刺的患者45例。结合国内的治疗特色,这种真空负压辅助穿刺针不只是用于穿刺活检,70例患者大部分情况下是肿块相对较小、术前影像学诊断考虑良性病变可能大(BI-RADS分类3～4A)的患者,在B超实时检测下行肿块完全切除活检,偶然发现的DCIS。虽然这部分患者穿刺获取的组织量较多,但仍然有6例患者为病理低估。分析原因,发现这6例患者均<40岁,在穿刺前并未行钼靶检查,B超显示肿块直径在20～25 mm 之间,BI-RADS分类均为3类。穿刺活检诊断为DCIS后,行钼靶检查,有4例患者存在广泛弥散的钙化灶。6例患者均行乳房切除术+前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy,SLNB)。术后病理报告显示残腔内有浸润性癌残留,其中1例为多灶性浸润性导管癌。因此,虽然使用14/16 G穿刺活检针是造成病理低估的独立危险因素,但真空负压辅助穿刺针也有一定的局限性,特别是对于那些肿块较大伴有钙化的患者,无论使用哪种方法穿刺活检,都存在一定的低估概率。这可能与肿瘤的异质性和多灶性有关,值得我们进一步研究。此外,在我们的临床实践中,较粗的8 G真空负压活检方式的术中、术后出血的风险略高于相对较细的14/16 G穿刺活检枪,通过局部压迫等方式可以明显减少术中、术后出血的发生;而且较粗的8 G真空负压活检的费用也较高。

在本研究中,115例患者全部都进行了SLNB,其中3例SLNB阳性,转移比例为3/115 (2.6%)。这3例患者均属于病理低估组,至少满足肿块直径>20 mm、广泛的钙化、可以触及肿块、14/16 G活检针穿刺这4项高危因素的其中一项。其中1例DCIS伴微浸润的患者,不仅前哨淋巴结阳性,腋窝27枚淋巴结均见癌转移。这种特殊的生物学行为也值得我们进一步探索。另外,CNB诊断DCIS是否有必要进行SLNB呢？一项相关研究[11]显示,CNB诊断DCIS的前哨淋巴结的转移比例为7/181(4%),其中6例患者为孤立细胞转移(isolated tumour cells,ITC),只有1例患者为宏转移;并且该研究认为对于穿刺病理诊断为DCIS的患者不是都需要行SLNB,尤其对于那些保乳患者。但是中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)[6]指出:如果明显为单纯DCIS的患者准备接受全乳切除术或进行保乳手术,为避免手术部位(如肿瘤位于乳腺腋尾部)对将来前哨淋巴结活检可能带来的影响,可考虑在手术当时进行前哨淋巴结活检。结合国内部分医院尚不能做连续切片的实际情况,且本研究结果显示穿刺诊断DCIS存在一定比例的低估率,因此前哨淋巴结活检尤为必要。虽然本研究结果也显示大多数患者的前哨淋巴结活检是阴性的,但是对于具有可触及肿块、肿块直径>20 mm、广泛的钙化这些高危因素的患者SLNB是必要的。

基于目前的临床研究,CNB诊断为DCIS仍有较大比例的病理低估率,特别是肿块较大、伴有广泛细小钙化灶、使用14/16 G穿刺针活检时。因此,当CNB诊断为DCIS时,若伴有这3个高危因素,则提示病理低估风险较大,可为后续治疗做好相应准备。同时,也提示我们在临床工作中,当遇到肿块较大或伴有广泛细小钙化灶这2个不可控的高危因素时,最好采用8 G旋切刀穿刺活检,以提高DCIS诊断的准确性。当然,肿瘤还存在异质性及多灶性可能,病理低估现象仍然存在。另外,本研究还存在一些局限性:(1)研究结果出自我院单中心数据,并不能代表国内的整体情况,还需进一步扩大样本量。(2)结合国内实际情况,包括本中心在内的国内绝大多数单位并未开展X线或核磁共振引导下的立体定位活检技术,单一的超声引导方法一定程度上也会影响穿刺的精确性。(3)本研究是回顾性分析,也需要后期前瞻性队列研究进一步验证病理低估的影响因素。

参 考 文 献

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