临床护理路径在70例脓毒症患者治疗中的作用

张利丽 韩金锦 罗芳 张明波 罗秀华

（广东省中医院大院介入中心 广东 广州 510120）

脓毒症（sepsis）因致死率高已引起了广泛关注，且是临床上急需解决的一个难题。目前，对脓毒症的认识、诊断以及医护措施、仪器都已经有了明显的改善，已公认有效的主要治疗方法包括：早期的液体复苏及液体疗法、通过抗生素等方式控制感染、机械通气治疗等[1]。临床路径（Clinical Pathway,CP）是指以保证诊疗质量、降低成本、提高医疗服务质量的一个综合性的管理工具，自从其被提出以来已经在许多国家以及许多疾病的治疗、临床护理中得到了广泛的运用。有研究人员将临床路径的思想引入到了脓毒症的护理工作中，并对具体的医护工作流程进行了设计，并在临床上已经得到了一定的验证[2]。据此，本研究进一步的对临床路径在70例脓毒症患者的影响进行了研究，并通过多种指标对其效果进行评价，具体结果如下。

1.实验设计与方法

1.1 病例选择及分组

研究对象：从广东省中医院2015年在ICU住院的脓毒症患者中选择70例严重脓毒症患者进行研究。

病例纳入标准：选择严重脓毒症的患者，诊断依据美国危重病医学会2001年所定义的标准[3]：（1）一般指标：体温升高、寒战、心率快、呼吸急促、白细胞数改变；（2）炎症指标：血清C反应蛋白或降钙素原增高；（3）血流动力学指标：高排、低阻、氧摄取率降低；（4）代谢指标：胰岛素需要量增加；（5）组织灌注变化：皮肤灌流改变、尿量减少；（6）器官功能障碍：尿素氮和肌酐增高、血小板数降低或其他凝血指标异常、高胆红素血症等。

病例排除标准：为了尽量的排除除了脓毒症外的其他因素干扰，因此在病例选取过程中去除了同时患有其他严重创伤（如致死性外伤、恶性肿瘤后期等），以及未成年患者。

病例分组：为了保证结果的客观性，对70例严重脓毒症患者进行随机分成两组，每组各35例，在病人住院期间应用常规护理的患者为对照组，应用脓毒症的临床护理路径进行临床护理的患者列入实验组。对参与本研究的70例患者的一般情况，包括性别、年龄、急性生理与慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evalutionⅡ，APACHEII）、序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment score，SOFA）进行统计和对比，结果如表1所示。可以看出，通过随机分组，对照组和观察组之间在年龄分布以及两个评分项目中均没有显著差异。

表1 对照组和观察组病例基本情况比较

1.2 临床操作方法

对所有重症脓毒症患者的治疗都依据《2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南》[5]进行，在治疗过程中在符合每例患者情况的同时，应当尽量保证治疗方法的一致性。在统一治疗的基础上，对照组使用常规护理方式，观察组则依据针对脓毒症，采用循证医学原理以及国际指南为依据而制定的护理临床路径表进行[6]。

观察组患者自入院起即按照护理临床路径模式接受相关护理，具体步骤见下：（1）制定护理临床路径表：和患者及其家属做好沟通交流，向其说明护理临床路径的实施目的、流程，争取患者及其家属的理解与配合；制定标准化的脓毒症护理临床路径框架，将对患者的护理程序井然有序地安排到每天的护理过程中。（2）护理临床路径的实施：患者入院当天由责任护士做好患者及其家属的入院宣教，并向其发放每天的住院护理计划单，向其讲述护理临床路径相关实施内容，使患者做好术前各项检查准备工作，向其讲述术后要达到的护理目标，使用通俗易懂的语言取得患者的理解与合作。

1.3 结果评价及统计学分析

结果评价：记录所有患者的住院天数、总住院费用、机械通气时间、早期复苏达标时间等；同时，对患者及其家属对住院期间医院提供护理满意度进行调查和统计。

统计学分析：数据采用SPSS18.0进行分析和处理，计量资料以均数±标准差表示，比较应用独立样本t检验；计数资料用例数和率来表示，组间比较应用χ2检验；当P＜0.05时认为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 临床护理对患者住院效率的影响

通过对两组患者的ICU住院天数、总住院天数以及总住院费用进行统计和比较，结果如表2所示。发现观察组患者的ICU住院天数以及总住院天数明显低于对照组，同时观察组患者的总住院费用也明显低于对照组患者。

表2 对照组和观察组住院效率比较

2.2 对重症脓毒症治疗效果的影响

为了探究临床路径是否对患者的治疗效果产生影响，还统计和对比了实验组和对照组之间在机械通气时间以及早期复苏达标时间进行对比，结果如表3所示。临床护理路径能降低患者的机械通气时间，但并没有对患者早期复苏达标时间产生明显影响。

表3 对照组和观察组在治疗效果方面的比较

2.3 对患者及家属的主观感受的影响

针对患者及其家属对住院期间医院提供护理满意度进行调查和统计，如表4所示。所调查的对照组的患者及家属共计62人，其中36人满意，21人认为一般，5人不满意，满意度58%；在观察组调查的58人中，48人表示满意，10人认为一般，满意度为83%。

表4 两组患者及其家属对医护的满意程度的比较

3.讨论

脓毒症（sepsis）是一种全身炎症反应综合症（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），可引发多器官功能障碍综合症（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），致死率极高，直至目前仍是导致ICU患者死亡的主要原因之一。据报道，美国对脓毒症引起的感染的相关研究和治疗占其医院总成本的5.2%以上，并且在逐年增加[7]；在我国，脓毒症患者的死亡率在30-60%之间，并且ICU病人中的重症脓毒症以及由脓毒症引发休克的患者也较多，因此也是我国临床上急需解决的一个难题[8]。

从本质上来说，临床路径是以临床实战经验和理论原则为基础，通过多个学科的专业人员，依据标准化的原则以及具体疾病（或手术）的特殊需求，尽可能的对医院的护理、检查、治疗等活动进行最优协调而设计的一个标准化的操作流程[9]。在具体的医护过程中，按照此流程操作，从而达到预期目的。利用以上原理和方法，有研究人员将临床路径的思想引入到了脓毒症的护理工作中，并对具体的医护工作流程进行了设计，并在临床上已经得到了一定的验证[2，6，9]。而在我国目前这方面的发展时间尚短，有待更多的临床和理论研究[9]。通常来说，临床护理途径的主要目的是维护病人安全，改善服务质量，规范护理流程，降低医疗成本。

在本研究中，我们将已经具有一定理论研究基础的脓毒症临床护理路径[5]，应用到了我们的严重脓毒症患者的临床护理中，作为对照，使用传统的护理手段护理另外一组基本情况相似的对照组患者，并对两种护理的效果及反馈进行统计和评价，总结使用临床护理路径的护理方式对严重脓毒症患者治疗的影响。结果显示，对于基本情况类似的两组患者，使用临床护理路径的患者的住院时间、住院费用都有了明显的降低，显著提高了患者的住院效率，这与陈明桂等[10]的结论是一致的，在临床上值得推广。在治疗效果方面，临床护理路径的使用缩短了机械通气的时间，但是对于早期复苏时间并没有明显的影响。

临床护理途径讲究的是一个针对不同病例而实行的个性化、标准化的护理操作流程，本文研究针对的是脓毒症患者而制定的护理临床途径表，充分考虑了脓毒症患者的病情发生、发展过程，有利于患者的康复。结果也显示通过合理的护理，患者的机械通气时间是缩短的，而早期复苏涉及多方面因素，单纯改变护理方式效果不一定明显，还需考虑治疗和病情发展过程等因素。

同时，调查患者反馈我们发现，使用临床护理路径，增强了患者及其家属对于医院医护的认可度，有利于创造一个更加专业、友善的医护氛围。总的来说，本研究进一步证实了临床护理路径的有效性，并且验证了其在脓毒症临床治疗中的积极作用。

[1]姚咏明，盛志勇，林洪远，等.2003年“拯救脓毒症战役”(SSC)会议制定的脓毒症治疗指南，中华危重病急救医学，2006，18(11):645-646.

[2]肖为，杨明施.脓毒症治疗的现状与新进展[J].医学综述，2014，20（8）：1425-1429.

[3] Levy,MM,Fink MP,Marshall JC,et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference.Crit Care Med 31,2003,29(4):1250-1256.

[4]曾理，胡祖鹏.SOFA评分的临床意义及其在临床研究中的应用[J].中国临床医学，2001，8(1):84-85.

[5]中华医学会重症医学分会.中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014).中华内科杂志，2015，54(6):401-426.

[6]张晓璇，胡亚南，郭力恒.脓毒症护理临床路径构建的探讨[J].医药前沿，2012，2(12):91-92.

[7] Singer,M.,C.S.Deutschman,C.W.Seymour,etal.Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock(Sepsis-3).Jama,2016,315(8):762.

[8]周荣斌，周高速，郭凯.2008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南简读[J].中国急救医学，2008，28(3):226-229.

[9]李明子.临床路径的基本概念及其应用[J].中华护理杂志，2010，45(1):59-61.

[10]陈名桂，胡喜燕，张晓璇。对严重脓毒症患者实施临床护理路径的效果评价[J].广州医科大学学报，2016，44(5)：100-101.