小针刀治疗肱二头肌长头肌腱病临床研究

王 琤

(武装警察边防部队总医院,广东 深圳 518029)

肌腱病是由进行性、重复性和慢性积累性运动损伤引起的退变性病变，临床表现为肌腱及腱周疼痛、功能障碍和影像学改变[1]。肌腱病的基本病理改变是由于肌腱超负荷重复运动而造成肌腱微小组织撕裂，进而降低了肌腱的生物力学性能[2]。本病常见于机体反复用力的关节部位，如肱二头肌腱、腕伸肌腱等。目前的研究表明，在引起肩关节疼痛的疾病中，肩袖损伤与肱二头肌长头肌腱的病变同时存在，但肱二头肌长头肌腱病可能是更为重要的原因[3]。西医治疗该病以抗炎、镇痛和外科手术等方法为主，虽有一定的疗效，但部分患者疗效欠佳，并且易复发，加大了患者经济、心理负担；小针刀治疗该病安全、有效，能较快缓解肩关节疼痛，较好地恢复肩关节的运动功能。本研究笔者采用小针刀治疗肱二头肌长头肌腱病患者，均取得了满意的效果，现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入研究的183例患者均来自于2014年6月至2017年1月就诊于中国人民武装警察边防部队总医院理疗科门诊部，按就诊顺序依据随机数字表分为治疗组和对照组。治疗组91例，其中男性37例，女性54例，平均年龄(53.47±6.02)岁，病程(14.47±1.37)月，病位在左肩者33例，在右肩者58例；对照组92例，其中男性41例，女性51例，平均年龄(52.94±6.34)岁，病程(14.59±1.56)月，病位在左肩者35例，在右肩者57例。两组患者的临床资料(性别组成、病程、肩部症状严重程度、病位等)差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

依据《中医病证诊断疗效标准》[4]中痹症(寒湿阻滞证)相关标准及《骨科疾病诊断标准》[5]肱二头肌长头肌腱病的诊断标准。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准；②年龄在40～75岁患者；③自愿参与本研究，并签署知情同意书者；④治疗前3个月内，患肩未行任何治疗；⑤能配合本研究，按计划治疗者。

1.4 排除标准

①凡不符合纳入标准、未完成本研究者；②合并有循环、造血等系统严重原发病以及精神病者；③妊娠或哺乳期患者；④严重代谢性疾病、患处皮肤不完整及病变部位为双侧者；⑤与具体研究病种有关的其他需排除的因素。

1.5 脱落及剔除标准

①依从性较差患者；②出现不良事件或不良反应者；③自行要求退出者；④本研究治疗过程中接受其它方法治疗者；⑤后期未能进行随访的脱落患者等。

2 治疗方法

2.1 治疗组

采用小针刀(乐灸牌一次性无菌铜柄小针刀，购自马鞍山邦德医疗器械有限公司，执行标准YZB/皖 0114-2013，规格0.35 mm×40 mm)疗法治疗，具体操作方法：定位：患者端坐位，取肩关节肱骨结节间沟处的压痛点；严格皮肤消毒，铺洞巾；在治疗点注射1 mL的1%盐酸利多卡因(国药集团荣生制药有限公司，国药准字H20043676，规格5 mL/支)局部浸润麻醉，进针点取结节间沟处所触及的条索状物及压痛点，刀口线与肱骨纵轴平行，刀体垂直皮肤，四步进针法进针后直达结节间沟骨面，顺肌腱作纵行剥离3刀，再横行剥离3刀。对运动要求较低的高龄患者，如遇病情需要，可采取肱二头肌长头腱单纯切断术，术毕用无菌小纱布覆盖，术后配合自主性肩关节功能锻炼，每周1次，连续2周为一疗程。

2.2 对照组

采用局部封闭疗法，在肱二头肌长头腱压痛点定位，常规安尔碘消毒后，复方倍他米松注射液(杭州默沙东制药有限公司生产，国药准字J20140160，规格1 mL/支)1 mL+盐酸利多卡因2 mL混合液腱鞘内封闭注射。局封后配合自主性肩关节功能锻炼(方法同治疗组)。每周1次，连续2周为一疗程。

3 疗效观察

3.1 肩痛及压痛治疗前后变化程度

按照肩痛及压痛程度对治疗前后患者肩关节疼痛情况进行评估，采用视觉模拟评分法(VAS)，即以患者的主观感受反应疼痛程度。无痛：0分；轻痛：1～3分；中痛：4～6分；重痛：7～9分；疼痛难忍：10分。

3.2 治疗前后肩关节活动度评定

采用Constant-Murley评定法中的ROM评定[6]，共有肩关节前屈、后伸、外展、内收(分别用量角器测量)4种运动，均按下列标准评分：前屈、后伸(最高分10分)：0°～30°为0分，31°～60°为2分，61°～90°为4分，91°～120°为6分，121°～150°为8分，151°～180°为10分;外展、内收(最高10分)：0°～30°为0分，31°～60°为2分，61°～90°为4分，91°～120°为6分，121°～150°为8分，151°～180°为10分。

3.3 治疗前后肩关节肌力评价

采用Lovette六级分类法，最高5分[7]。0级：肌力无收缩(完全瘫痪),0分；I级：肌肉有收缩，但无法移动关节,1分；II级：关节可在水平方向上移动，但不能对抗重力(重度瘫痪),2分；III级：关节在水平方向上移动，同时可以对抗重力，但不能对抗阻力(轻度瘫痪),3分；IV级：关节可在水平方向上移动，同时也可以对抗重力，还能对抗一定强度阻力(接近正常),4分；V级：关节运动能对抗强大的阻力(正常),5分。

3.4 疗效标准

参考《中药新药临床研究指导原则》[8]的疗效标准，分为痊愈、显效、有效、无效。痊愈：疼痛、肿胀等症状体征积分减>95%，关节功能正常；显效：疼痛、肿胀等症状体征积分减少>70%，<95%，关节功能不受限；有效：疼痛、肿胀等症状体征积分减少>30%，<70%，关节功能改善；无效：疼痛、肿胀等症状体征积分减少不足30%，关节功能无变化。

3.5 统计学分析

3.6 结果

疗程结束两周后比较治疗组与对照组在临床疗效、肩部疼痛、肩关节活动度及肩关节肌力的改善程度。

3.6.1 两组临床疗效比较 治疗组总有效率87.91%，对照组总有效率79.35%，两组总有效率经卡方检验有显著差异(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较 [例(%)]

注：与对照组比较,△P<0.05

3.6.2 两组治疗前后肩痛及压痛评分比较 与治疗前相比，两组患者VAS疼痛评分均显著降低(P<0.05)；与对照组相比，治疗组VAS疼痛评分降低更显著，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后疼痛评分比较分)

注：与治疗前比较,△P<0.05；与对照组比较,▲P<0.05

3.6.3 两组治疗前后肩关节活动度评分比较 与治疗前相比，两组患者肩关节功能活动度评分均显著增高(P<0.05)；与对照组相比，治疗组肩关节活动度评分增高更显著，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后肩关节活动度变化程度评分比较分)

注：与治疗前比较,△P<0.05；与对照组比较,▲P<0.05

3.6.4 两组治疗前后肩关节肌力评分比较 与治疗前相比，两组患者肩关节肌力评分均显著增高(P<0.05)；与对照组相比，治疗组肩关节肌力评分增高更显著，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后肩关节肌力评分比较分)

注：与治疗前比较,△P<0.05；与对照组比较,▲P<0.05

3.6.5 随访结果 两组患者经治疗后，均坚持3个月的随访，且在随访时间内两组患者均未出现不良事件。数据显示，治疗组治愈的18例患者中有3例复发，症状缓解的患者中2例复发；对照组治愈的13例中有4例复发，症状缓解的患者中有7例复发。表明在疗效方面治疗组相对对照组疗效更稳定。

4 讨论

肱二头肌长头肌腱病，属祖国医学“痹症”范畴。病因较为复杂，多种病因致使筋脉阻滞，气血运行受阻，筋脉不利，而成本病。西医则认为本病是肱二头肌过度使用造成肌腱微损伤所引起的一系列综合征，表现为长头肌腱及腱周疼痛、功能障碍和影像学改变；发病机制包括炎症学说和退变学说，新近的研究多支持退变学说，其主要表现为肌腱及腱周异常增生的成纤维细胞、血管及排列紊乱的胶原结构[9]。研究显示，在肌腱病过程中，腱组织中神经递质、乳酸、P物质及硫酸软骨素浓度明显高于正常肌腱，这可能是引起腱病慢性疼痛的原因[10]。

肱二头肌长头肌腱病对患者的日常生活和工作造成了严重的困扰，缓解疼痛、恢复肩关节功能、降低复发率是治疗该病的目标，目前该病的治疗包括中医药治疗、服用非甾体抗炎药(NSAID)、类固醇局部注射、康复理疗、外科手术等治疗。针刀疗法是具有针刺和闭合性手术双重作用的传统针刺和手术刀结合的一种中医针灸现代临床治疗技术。肱二头肌长头肌腱由于其特殊的解剖结构和运动功能，是肌腱病常见的发病部位，而其治疗应重视生物愈合反应的重建[11]，小针刀治疗肱二头肌肌腱病恰恰能重建生物愈合反应，可促进血管再生、促进胶原重建、消除病理性神经长入、维持力学强度等，最终使失衡的肱二头肌长头肌腱调整恢复到新的平衡状态，改善乃至治愈肱二头肌长头肌腱病，恢复肩关节功能。

目前，肌腱病尚缺乏明确的诊断手段，因而对肌腱病的治疗也缺少权威的治疗手段。在退变肌腱组织中存在着大量的凋亡细胞直接影响胶原蛋白的合成和修复，这将会更加削弱肌腱组织，这种恶性循环甚至增加肌腱断裂的危险[12]。小针刀疗法可通过阻断这一恶性循环中的某个点或多个点而有效地预防和治疗肌腱病[13]。通过本临床研究结果显示，疗程结束两周后治疗组临床总有效率为87.91%，明显高于对照组的79.35%，治疗组与对照组在临床疗效、肩部疼痛、肩关节活动度及肩关节肌力方面均有明显改善(P<0.05)，且治疗组临床疗效明显优于对照组(P<0.05)，在随访时间内两组患者均未出现不良事件。针刀疗法不失为治疗肌腱病的一种有效手段。近年小针刀治疗肌腱病及机体局部病变、促进愈合等有显著疗效，体现了中西医结合治疗该病的独特优势，且小针刀操作简便安全、经济实用、见效快、疗效稳定，易于患者接受，具有临床推广运用价值。

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