28例胰十二指肠切除术后并发消化道出血的回顾性分析

王民开,夏亚兰,吴忠亮,张兴发

(1.贵州医科大学第三附属医院普外科,贵州都匀 558000；2.贵州省黔南民族医学高等专科学校，贵州都匀 558000)

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)操作复杂，术后并发症多，其中出血是常见的手术并发症之一，发生率约6.6%～8.5%[1-3]，其中消化道出血的发生率约为2.7%[1]。PD术后并发出血显著增加了患者的病死率[2-3]。目前有关PD术后并发消化道出血的文献报道较少，诊治经验不足。本研究回顾性分析了贵州医科大学第三附属医院近10年来PD术后并发消化道出血患者28例的临床特征、治疗方法及转归情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 从该院2004年1月至2016年12月出院病历中以手术名称为“胰十二指肠切除术”并出院诊断中含有“消化道出血”为检索条件进行病历检索。纳入标准：(1)术前明确诊断，有PD手术适应证；(2)成功实施PD手术后30 d内出现消化道出血；(3)明确消化道出血部位、原因；(4)病例资料完整可靠。共有28例患者纳入研究。

1.2分析指标 (1)一般情况，包括性别、年龄、合并基础病如糖尿病、高血压、冠心病等；(2)PD手术原因、手术方式、术后并发症；(3)临床特征，包括临床症状和体征、消化道出血发生时间及部位和原因、失血程度、有无休克等；(4)诊疗方法，包括内镜下治疗、介入治疗、内科保守治疗、手术治疗；(5)转归情况。

2 结 果

2.1患者一般情况及PD手术情况 28例患者中男16例，女12例，年龄58～76岁，平均年龄(64.6±8.2)岁，其中合并基础病8例，包括高血压4例，糖尿病3例，冠心病1例。PD手术原因中胰头癌12例，壶腹部恶性肿瘤8例，胆道末端癌4例，十二指肠乳头癌3例，十二指肠间质瘤1例。PD手术方式均为标准PD术式，消化道重建均采用改良Child术式。术后14 d内并发胰漏4例(14.3%)，腹腔内感染2例(7.1%)。

2.2临床特征 PD术后并发消化道出血的临床表现以呕血并黑便为主(64.3%)，消化道出血的发生为术后1～14 d，平均(7.2±2.1)d，出血部位以残胃为主(57.1%)，出血原因主要为胃或吻合口糜烂(57.1%)。PD术后并发消化道出血的临床特征见表1。

表1 PD术后并发消化道出血的临床特征

2.3治疗及转归 所有患者发生消化道出血后及时给予补液或输血，抑酸，止血等内科保守治疗，单纯内科保守治疗6例，均成功止血。经内科保守治疗无效的患者给予胃镜下治疗16例，其中残胃溃疡4例，残胃糜烂出血8例；胃肠吻合口溃疡2例，糜烂2例；内镜下治疗方法主要包括黏膜下注射1∶10 000肾上腺素氯化钠溶液、热凝止血及钛夹止血；胃镜下止血成功14例，2例未成功止血而行外科手术治疗。4例患者行血管介入栓塞治疗，均为血管瘤或血管畸形引起的出血，均成功止血。6例患者经再次开腹手术治疗，包括胆肠吻合口出血4例，胃肠吻合口出血2例，其中治愈4例，2例死亡，胆肠及胃肠吻合口各1例，1例术后再发消化道大出血而死亡，1例为合并腹腔内感染而死亡。

3 讨 论

PD术后胰漏、胆瘘、腹腔感染、血运重建等增加了PD术后出血的风险[3-4]。本研究回顾性分析了28例PD术后并发消化道出血的患者中部分患者合并胰漏或腹腔内感染，可见PD术后并发胰漏或腹腔内感染是消化道出血的危险因素。

本组资料显示PD术后并发消化道出血以呕血和(或)黑便为主要临床表现，这与常见的上消化道出血症状相似。这与出血部位、出血量及出血速度有关，比如残胃内的短期大量出血可表现为呕血，并且多伴有黑便，而残胃内少量出血以及胃肠或胆肠吻合口的出血可仅表现为黑便，而无呕血表现。根据PD术后发生出血时间的早晚可分为早期出血(≤3 d)和迟发性出血(>3 d)[3]，本组资料中以迟发性出血为主，与以往研究报道一致[3]。从血红蛋白情况看，PD术后出血多为轻中度的失血，但仍有35.7%的患者因短期内失血过多出现失血性休克的表现。本组资料显示，PD术后消化道出血好发部位依次为残胃、胃肠吻合口及胆肠吻合口，出血原因主要为糜烂、溃疡及血管瘤或畸形，与以往研究[1，5]报道相似。

PD术后并发消化道出血的治疗根据出血的部位、原因及严重程度不同而采取不同的治疗方法，主要包括内科保守治疗，内镜下治疗，血管介入治疗，外科手术治疗等[1]。对于出血量较少的消化道出血经内科抑酸，补液，止血等治疗后可成功止血[1]。本组资料中有6例经上述治疗后出血停止。对经内科保守治疗不能成功止血的患者内镜下止血是主要的治疗方法，内镜下止血包括黏膜下注射、热凝止血和金属夹止血等[1]。本组资料中经胃镜下治疗16例，有14例成功止血。并且内镜下止血具有快速、高效、无创的优势，适用于黏膜糜烂、溃疡或小血管畸形破裂出血。另外，血管介入栓塞治疗是PD术后迟发性出血的主要治疗方式之一，具有安全、有效的优势[6-9]。本组资料中有4例动脉瘤或较大的动脉血管畸形破裂出血患者行血管介入栓塞治疗，并且均获得成功。另外，对于上述内科保守治疗，内镜下治疗，血管介入治疗均无法成功止血，或无法明确出血部位和原因的消化道出血患者可选择开腹探查手术治疗[1]。本组资料中开腹手术6例，主要为胆肠吻合口和胃肠吻合口出血。PD术后并发出血使PD手术患者的死亡率增加约5倍[4]；但有报道指出并发消化道出血的死亡率(2/14)低于腹腔内出血(8/15)[10]。本组资料中死亡2例，死亡原因为开腹手术后再发大出血或合并腹腔内严重感染。

总之，应充分认识PD术后并发消化道出血的临床特征，以便及早做出诊断并给予合理治疗，改善预后。

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